職工醫(yī)保報(bào)銷80%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，退休人員再增加5%。
2025年浙江嘉興門診特殊病種（門特）購(gòu)藥政策進(jìn)一步優(yōu)化，參保人員備案后可在定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店憑處方購(gòu)買目錄內(nèi)藥品，享受住院報(bào)銷比例，極大減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。購(gòu)藥需先進(jìn)行門特備案，持社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，部分國(guó)談藥品可通過(guò)“雙通道”藥店獲取，流程便捷高效。
一、門特病種范圍
嘉興市門診特殊病種（門特）覆蓋17大類疾病，均為需長(zhǎng)期門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病。新增病種包括失代償期肝硬化、腦癱、糖尿病胰島素治療、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病。原有病種涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。參保人員確診后需備案，方可享受門特待遇。
病種大類 | 具體病種舉例 | 是否需長(zhǎng)期治療 | 備案方式 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 各類癌癥放化療、靶向治療 | 是 | 醫(yī)院備案/浙里辦 |
尿毒癥透析 | 血液透析、腹膜透析 | 是 | 醫(yī)院備案 |
器官移植術(shù)后 | 腎移植、肝移植等抗排異治療 | 是 | 醫(yī)院備案 |
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、阿爾茨海默病、腦癱 | 是 | 浙里辦/醫(yī)院備案 |
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 | 糖尿病胰島素治療 | 是 | 浙里辦/醫(yī)院備案 |
呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 是 | 浙里辦/醫(yī)院備案 |
肝臟疾病 | 失代償期肝硬化 | 是 | 醫(yī)院備案 |
二、購(gòu)藥流程
門特購(gòu)藥需先完成病種備案，隨后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑處方購(gòu)藥，支持直接結(jié)算。備案可通過(guò)“浙里辦”APP線上辦理，或由定點(diǎn)醫(yī)院上傳備案信息。購(gòu)藥時(shí)需攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，處方需由門特定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具。部分國(guó)談藥品可在“雙通道”藥店購(gòu)買，同樣享受門特報(bào)銷待遇。
備案流程
- 線上：登錄“浙里辦”APP，搜索“浙里醫(yī)?！?，進(jìn)入“我要備案”專欄，選擇“門診慢特病待遇備案”，填寫信息并提交。
- 線下：由門特定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生確診后，醫(yī)院直接上傳備案信息至醫(yī)保系統(tǒng)。
購(gòu)藥步驟
- 持社保卡或醫(yī)保電子憑證到門特定點(diǎn)醫(yī)院就診，醫(yī)生開具門特專用處方。
- 在醫(yī)院藥房或“雙通道”定點(diǎn)藥店憑處方購(gòu)藥，費(fèi)用直接按門特報(bào)銷比例結(jié)算。
- 部分藥品需提前確認(rèn)藥店庫(kù)存，可通過(guò)“嘉興醫(yī)?！惫娞?hào)或電話查詢。
購(gòu)藥渠道 | 適用場(chǎng)景 | 結(jié)算方式 | 藥品范圍 |
|---|---|---|---|
門特定點(diǎn)醫(yī)院 | 所有門特病種 | 直接結(jié)算 | 門特目錄內(nèi)全部藥品 |
“雙通道”藥店 | 國(guó)談藥品、部分特殊藥品 | 直接結(jié)算 | 國(guó)談藥品及指定門特藥品 |
普通定點(diǎn)藥店 | 僅限部分門特藥品 | 先自費(fèi)后報(bào)銷 | 有限門特藥品 |
三、報(bào)銷政策
門特醫(yī)療費(fèi)用視同住院費(fèi)用報(bào)銷，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，退休（職）人員在此基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)與住院一致，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。超過(guò)門診最高支付限額的部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例70%，最高支付限額60萬(wàn)元。
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：80%（退休人員85%）
- 居民醫(yī)保：70%
- 大病保險(xiǎn)：超過(guò)1.5萬(wàn)元部分報(bào)銷70%，最高60萬(wàn)元
起付與限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：與住院一致，年度累計(jì)
- 門診最高支付限額：1萬(wàn)元（居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相同）
- 大病保險(xiǎn)起付線：1.5萬(wàn)元
險(xiǎn)種 | 門特報(bào)銷比例 | 退休人員加成 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 大病保險(xiǎn)起付線 |
|---|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 80% | +5% | 與住院一致 | 1萬(wàn)元 | 1.5萬(wàn)元 |
居民醫(yī)保 | 70% | 無(wú) | 與住院一致 | 1萬(wàn)元 | 1.5萬(wàn)元 |
四、定點(diǎn)藥店與藥品
嘉興市“雙通道”管理定點(diǎn)藥店覆蓋全市各區(qū)縣，配備國(guó)談藥品及部分門特藥品。參保人員可憑處方在藥店購(gòu)藥，享受與醫(yī)院相同的報(bào)銷比例。藥品目錄執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)保目錄，涵蓋西藥、中成藥、中藥飲片等。部分特殊藥品需由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具處方，并在備案藥店購(gòu)買。
“雙通道”藥店
- 覆蓋嘉興市本級(jí)及各縣區(qū)，如浙江英特怡年藥房、嘉興市老百姓大藥房等。
- 配備藥品包括胰島素、抗腫瘤藥、抗排異藥等。
藥品目錄
- 執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄》。
- 門特針對(duì)性治療費(fèi)用包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。
藥品類型 | 舉例 | 購(gòu)藥渠道 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
國(guó)談藥品 | 德谷門冬雙胰島素注射液 | “雙通道”藥店、醫(yī)院 | 80%/70% |
抗腫瘤藥 | 注射用維得利珠單抗 | 醫(yī)院、“雙通道”藥店 | 80%/70% |
抗排異藥 | 環(huán)孢素軟膠囊 | 醫(yī)院 | 80%/70% |
慢性病用藥 | 二甲雙胍恩格列凈片 | 醫(yī)院、部分定點(diǎn)藥店 | 80%/70% |
2025年浙江嘉興門特購(gòu)藥政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化備案流程、完善“雙通道”機(jī)制，讓參保人員購(gòu)藥更便捷、報(bào)銷更實(shí)惠，切實(shí)減輕長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障獲得感。