1. 申請(qǐng)路徑：線(xiàn)上“云南醫(yī)保”小程序/APP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、云南醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)廳及線(xiàn)下二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2025年，云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，主要通過(guò)線(xiàn)上與線(xiàn)下相結(jié)合的便捷路徑進(jìn)行。參保人需滿(mǎn)足特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備相應(yīng)的病歷資料，既可前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦點(diǎn)提交申請(qǐng)，也可利用多種線(xiàn)上渠道自助辦理，部分地區(qū)正試點(diǎn)推進(jìn)“免申即享”服務(wù)，旨在簡(jiǎn)化流程、提升效率，確保符合條件的患者能及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
一、 申請(qǐng)條件與病種范圍
參保身份與病種要求 申請(qǐng)資格限定于參加云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。所患疾病必須屬于云南省規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄范圍。雖然具體目錄在持續(xù)優(yōu)化，但通常包括如原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析治療等。申請(qǐng)病種需符合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與材料準(zhǔn)備 申請(qǐng)認(rèn)定通常需在二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。申請(qǐng)人需準(zhǔn)備個(gè)人有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證）、能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)病歷資料或檢查報(bào)告等，這些材料通常需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。部分情況下可能需要填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
病種分類(lèi)與待遇差異 云南省的門(mén)診慢特病通常進(jìn)行分類(lèi)管理，不同類(lèi)別的病種在報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)和年度支付限額上存在差異。例如，第一類(lèi)慢性病可能包含高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病，其待遇政策與第二類(lèi)、第三類(lèi)特殊病有所不同。
云南省門(mén)診慢特病分類(lèi)與申請(qǐng)要點(diǎn)對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng)
第一類(lèi)慢性病 (示例)
第二類(lèi)/特殊病 (示例)
通用要求
常見(jiàn)病種舉例
原發(fā)性高血壓、糖尿病
惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植抗排異治療
必須在云南省規(guī)定目錄內(nèi)
認(rèn)定機(jī)構(gòu)級(jí)別
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需為醫(yī)保定點(diǎn)
核心申請(qǐng)材料
診斷證明、近期檢查報(bào)告、病歷摘要
住院病歷、病理報(bào)告、放化療方案等
需能佐證病情，通常需蓋章
申請(qǐng)渠道
線(xiàn)上、線(xiàn)下均可
線(xiàn)上、線(xiàn)下均可
以官方公布為準(zhǔn)
復(fù)審周期
可能需要定期復(fù)審
可能需要定期復(fù)審或長(zhǎng)期有效
具體周期依病種而定
二、 申請(qǐng)渠道與辦理流程
線(xiàn)上申請(qǐng)渠道 為方便群眾，云南省大力推廣線(xiàn)上辦理。參保人可通過(guò)“云南醫(yī)保”微信小程序或支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通” APP、云南醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳、云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)以及國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道提交申請(qǐng)。操作流程通常為登錄平臺(tái)、選擇“門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定”服務(wù)、按要求上傳身份證件和病歷資料，完成申報(bào)。
線(xiàn)下申請(qǐng)渠道 參保人可直接前往參保地或就醫(yī)地的各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。更為便捷的是，許多二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室已開(kāi)通“省內(nèi)通辦”服務(wù)，患者在就診時(shí)即可向醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)材料，實(shí)現(xiàn)“一站式”辦理，無(wú)需再跑醫(yī)保局。
“免申即享”新模式 云南省正積極探索“免申即享”的便民新舉措。對(duì)于部分信息明確、診斷清晰的特定病種（如部分惡性腫瘤），醫(yī)保系統(tǒng)可能通過(guò)數(shù)據(jù)共享，自動(dòng)識(shí)別符合條件的參保人，無(wú)需其主動(dòng)提交申請(qǐng)，即可直接享受門(mén)診慢特病待遇，極大地簡(jiǎn)化了流程。
三、 待遇享受與后續(xù)管理
資格認(rèn)定與備案 申請(qǐng)材料經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，參保人即獲得相應(yīng)的門(mén)診慢特病待遇資格。資格信息會(huì)同步至醫(yī)保系統(tǒng)，部分情況下可能需要進(jìn)行異地就醫(yī)備案才能在省外直接結(jié)算。
跨省直接結(jié)算 云南省已將多個(gè)門(mén)診慢特病病種納入跨省直接結(jié)算范圍。獲得資格的參保人，在辦理異地就醫(yī)備案后，可在開(kāi)通服務(wù)的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，減輕墊付壓力。
- 資格查詢(xún)與動(dòng)態(tài)管理 參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App等官方渠道，查詢(xún)自己已享有的門(mén)慢特資格信息。門(mén)診慢特病資格并非一成不變，部分病種有有效期，到期后需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審，以確保待遇的合理性和準(zhǔn)確性。
綜合來(lái)看，2025年云南省門(mén)診慢特病的申請(qǐng)路徑已構(gòu)建起以參保人為核心的便捷服務(wù)體系。通過(guò)明確的病種分類(lèi)、規(guī)范的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋廣泛的線(xiàn)上線(xiàn)下申請(qǐng)渠道以及創(chuàng)新的“免申即享”模式，參?；颊吣軌蚋痈咝?、順暢地獲得應(yīng)有的醫(yī)保保障。利用“云南醫(yī)保”小程序等數(shù)字化工具，已成為最主流和推薦的申請(qǐng)方式，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)向智能化、人性化發(fā)展的趨勢(shì)。