2025 年廣東江門申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需提供《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》、《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證年審表（表 1）》、參保人身份證、參保人社會(huì)保障卡、特定病種門診專用證、疾病診斷證明書、申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件、半年以上門診病歷原件、近期 1 寸免冠照片、相關(guān)病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)等材料
在廣東江門，申請(qǐng)?zhí)厥獠》N所需材料是成功辦理特殊病種認(rèn)定及享受相關(guān)醫(yī)保待遇的關(guān)鍵。不同的材料對(duì)應(yīng)著不同的申請(qǐng)環(huán)節(jié)和審核要求，了解這些材料的具體內(nèi)容和要求，有助于申請(qǐng)人順利完成特殊病種的申請(qǐng)。下面將詳細(xì)介紹各項(xiàng)所需材料及相關(guān)規(guī)定。
一、申請(qǐng)表格
- 《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》：申請(qǐng)人需如實(shí)填寫此表，內(nèi)容涵蓋個(gè)人參保號(hào)、姓名、性別、身份證號(hào)、工作單位、年齡、家庭住址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等信息，同時(shí)要填寫所患特定病種編號(hào)（具體編號(hào)詳見表格反面），并由申請(qǐng)人簽名確認(rèn)申請(qǐng)日期。
- 《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證年審表（表 1）》：此表需由二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)務(wù)（保）科印章，其中“肺結(jié)核活動(dòng)期間”由?？漆t(yī)院出具，原件 1 份。
二、身份及醫(yī)保相關(guān)材料
- 參保人身份證：提供復(fù)印件 1 份，復(fù)印件需簽名，并提供原件校驗(yàn)。未成年人尚未辦理身份證的提供戶口簿。
- 參保人社會(huì)保障卡：提供復(fù)印件 1 份，復(fù)印件需簽名，并提供原件校驗(yàn)。
- 特定病種門診專用證：提供復(fù)印件 1 份，復(fù)印件需簽名，并提供原件校驗(yàn)。
三、醫(yī)療相關(guān)材料
- 疾病診斷證明書：原件 1 份，由二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)務(wù)（保）科印章，其中“肺結(jié)核活動(dòng)期間”由專科醫(yī)院出具，需明確體現(xiàn)疾病名稱。
- 申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件：需提供與申請(qǐng)疾病相關(guān)的檢查單復(fù)印件，輔助證明病情。
- 半年以上門診病歷原件：體現(xiàn)患者較長時(shí)間的病情發(fā)展和診療情況。
- 相關(guān)病歷資料：需提供近三個(gè)月以上就醫(yī)資料，反映近期病情狀況。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)：提供原件及復(fù)印件，不同特殊病種需要按要求提供相應(yīng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，出院小結(jié)可體現(xiàn)患者住院期間的診療過程和病情。
四、照片
本人近期 1 寸免冠照片 1 張，用于相關(guān)證件辦理。
| 材料類型 | 具體材料 | 份數(shù) | 要求 |
|---|---|---|---|
| 申請(qǐng)表格 | 《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》 | 1 份 | 如實(shí)填寫各項(xiàng)信息，申請(qǐng)人簽名確認(rèn) |
| 申請(qǐng)表格 | 《江門市醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證年審表（表 1）》 | 1 份 | 二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)務(wù)（保）科印章，“肺結(jié)核活動(dòng)期間”由?？漆t(yī)院出具 |
| 身份及醫(yī)保相關(guān)材料 | 參保人身份證 | 復(fù)印件 1 份 | 復(fù)印件簽名，提供原件校驗(yàn)，未成年人提供戶口簿 |
| 身份及醫(yī)保相關(guān)材料 | 參保人社會(huì)保障卡 | 復(fù)印件 1 份 | 復(fù)印件簽名，提供原件校驗(yàn) |
| 身份及醫(yī)保相關(guān)材料 | 特定病種門診專用證 | 復(fù)印件 1 份 | 復(fù)印件簽名，提供原件校驗(yàn) |
| 醫(yī)療相關(guān)材料 | 疾病診斷證明書 | 原件 1 份 | 二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋醫(yī)務(wù)（保）科印章，“肺結(jié)核活動(dòng)期間”由?？漆t(yī)院出具 |
| 醫(yī)療相關(guān)材料 | 申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件 | 若干 | 輔助證明病情 |
| 醫(yī)療相關(guān)材料 | 半年以上門診病歷原件 | 1 份 | 體現(xiàn)較長時(shí)間病情發(fā)展和診療情況 |
| 醫(yī)療相關(guān)材料 | 相關(guān)病歷資料 | 若干 | 近三個(gè)月以上就醫(yī)資料 |
| 醫(yī)療相關(guān)材料 | 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié) | 原件及復(fù)印件 | 不同特殊病種按要求提供相應(yīng)報(bào)告 |
| 照片 | 本人近期 1 寸免冠照片 | 1 張 | 用于證件辦理 |
在廣東江門申請(qǐng)?zhí)厥獠》N時(shí)，申請(qǐng)人務(wù)必按照要求準(zhǔn)備齊全各項(xiàng)材料，確保材料的真實(shí)性和完整性。不同的特殊病種可能在檢查檢驗(yàn)報(bào)告等方面有特定要求，申請(qǐng)人需仔細(xì)了解。提前準(zhǔn)備好所需材料，可提高申請(qǐng)效率，使申請(qǐng)人更快地享受特殊病種的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。