2025年起，青海果洛參保職工門診共濟(jì)待遇年度支付限額為2000元，在職人員報(bào)銷比例60%，退休人員65%。
2025年青海果洛門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款機(jī)制基于個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)合的模式，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例、強(qiáng)化統(tǒng)籌基金共濟(jì)功能，實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用報(bào)銷。具體扣款規(guī)則涵蓋賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程及結(jié)算方式等環(huán)節(jié)。
一、賬戶資金計(jì)入規(guī)則
個(gè)人賬戶劃入比例
- 在職職工：按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳納部分全部納入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按2025年青海省平均養(yǎng)老金的2.5%定額劃入，每月約120元。
統(tǒng)籌基金來(lái)源
單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全額注入統(tǒng)籌基金，用于門診共濟(jì)報(bào)銷。
| 人員類別 | 個(gè)人賬戶劃入比例 | 統(tǒng)籌基金支持范圍 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 繳費(fèi)基數(shù)×2% | 普通門診、慢特病、異地就醫(yī)等 |
| 退休人員 | 全省平均養(yǎng)老金×2.5% | 較在職職工提高5%報(bào)銷比例 |
二、門診費(fèi)用報(bào)銷流程
起付線與封頂線
- 年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，單次門診費(fèi)用超過(guò)起付線部分按比例報(bào)銷。
- 年度累計(jì)報(bào)銷限額為2000元，超出部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：持醫(yī)保卡或電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接抵扣，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算統(tǒng)籌基金與個(gè)人支付金額。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)等特殊情況需提交發(fā)票、清單至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
三、特殊情形處理
- 家庭共濟(jì)
個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女使用，支付其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用或購(gòu)買藥品。 - 慢特病待遇
高血壓、糖尿病等慢特病門診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷，不占用普通門診年度限額。
2025年青海果洛門診共濟(jì)政策通過(guò)優(yōu)化資金分配，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。需注意個(gè)人賬戶劃撥減少后，統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用顯著提升，建議合理規(guī)劃家庭醫(yī)療支出以最大化待遇享受。