每周不超過4次，年度累計(jì)不超過180次
2025年河北衡水市對門診特病透析的報(bào)銷次數(shù)實(shí)行嚴(yán)格上限管理，明確規(guī)定了單周及年度累計(jì)治療次數(shù)的計(jì)算規(guī)則，同時針對特殊情況設(shè)定了動態(tài)調(diào)整機(jī)制。以下從政策依據(jù)、適用條件、計(jì)算方式及特殊情形四個方面展開說明。
一、政策依據(jù)與適用范圍
政策文件
以《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》為基礎(chǔ)，衡水市醫(yī)保局結(jié)合本地實(shí)際細(xì)化透析次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。適用病種
覆蓋終末期腎?。‥SRD）、急性腎功能衰竭等需長期透析治療的疾病，需經(jīng)二級以上醫(yī)院確診并備案。
| 對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度報(bào)銷上限（次） | 180 | 180 |
| 單次費(fèi)用限額（元） | 800 | 600 |
| 備案醫(yī)院等級要求 | 二級及以上 | 二級及以上 |
二、次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)計(jì)算方式
- 按自然周統(tǒng)計(jì)，每周不超過4次，單日僅計(jì)1次。
- 年度累計(jì)以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，超出部分需自費(fèi)。
跨年度處理
若當(dāng)年次數(shù)未用完，剩余次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)；新年度重新計(jì)算，但可申請特殊追加次數(shù)（需提供臨床證明）。
三、特殊情形處理
急診透析
因突發(fā)情況在非備案醫(yī)院透析的，需3日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，次數(shù)計(jì)入年度總額。異地治療
備案后異地透析的，按衡水本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，但需提前提交治療計(jì)劃表（含頻次、醫(yī)院資質(zhì)）。
| 特殊情形 | 次數(shù)是否累計(jì) | 需提供材料 |
|---|---|---|
| 急診 | 是 | 急診病歷、費(fèi)用清單 |
| 轉(zhuǎn)診至省級醫(yī)院 | 是 | 轉(zhuǎn)診證明、透析記錄 |
| 年度內(nèi)病情惡化 | 可追加 | 主治醫(yī)師評估報(bào)告、醫(yī)保局審批 |
四、動態(tài)調(diào)整與監(jiān)督
醫(yī)保局核查機(jī)制
通過智能審核系統(tǒng)監(jiān)測異常數(shù)據(jù)（如單周超4次），對違規(guī)報(bào)銷行為追責(zé)。患者申訴渠道
對次數(shù)認(rèn)定有異議的，可提交書面申訴至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2025年衡水市通過精細(xì)化次數(shù)計(jì)算規(guī)則，在保障門診特病透析患者基本需求的確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行?；颊咝杳芮嘘P(guān)注個人治療頻次與報(bào)銷記錄，合理規(guī)劃診療計(jì)劃，避免因超限影響待遇享受。