14-15次/月
2025年遼寧錦州門診特殊病種透析次數(shù)計算規(guī)則以每月14-15次為基準，結(jié)合醫(yī)保按月定額結(jié)算和定點醫(yī)院服務要求，保障患者合理治療需求，同時兼顧醫(yī)保基金可持續(xù)性。透析患者需在選定定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，年度內(nèi)可變更一次就診機構(gòu)；職工醫(yī)保月度支付標準為6600元，居民醫(yī)保為6000元，均不設起付線，并涵蓋輔助用藥、常規(guī)檢查及醫(yī)用耗材費用。
一、透析次數(shù)計算規(guī)則
1. 基本次數(shù)標準
門診透析次數(shù)統(tǒng)一為每月14-15次，較以往12-13次有所提高。此標準適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，確保患者獲得充分治療頻次。次數(shù)計算以自然月為單位，跨月不累計，不足整月按比例折算。
2. 特殊情形調(diào)整
如患者因病情需要或醫(yī)囑要求，可適當增加透析次數(shù)，但需定點醫(yī)療機構(gòu)出具相關證明并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。急診透析、術后強化透析等特殊情況，不受常規(guī)次數(shù)限制，費用按項目付費結(jié)算。
3. 透析方式與次數(shù)關系
不同透析方式對應次數(shù)計算略有差異，具體如下：
透析方式 | 每月基準次數(shù) | 是否可替換 | 醫(yī)保支付方式 |
|---|---|---|---|
血液透析 | 14-15次 | 是 | 按月定額結(jié)算 |
血液透析濾過 | 每月至少1次 | 否 | 納入月度總額 |
腹膜透析 | 按實際需求 | 是 | 按月定額結(jié)算 |
高通透析 | 鼓勵開展 | 是 | 納入月度總額 |
二、醫(yī)保支付與結(jié)算規(guī)則
1. 支付標準與限額
職工醫(yī)保透析費用月度支付限額6600元，居民醫(yī)保為6000元。支付范圍包括透析治療費、輔助用藥、常規(guī)檢查及醫(yī)用耗材。超出部分由個人自付或補充醫(yī)療保險覆蓋。
2. 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：采用按月定額結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：采取按項目付費，患者先墊付后回參保地報銷。
3. 報銷比例與起付線
透析作為特殊病種，不設起付線，報銷比例接近90%以上，具體如下：
醫(yī)保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 月度支付限額 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 無 | 92%左右 | 6600元 |
居民醫(yī)保 | 無 | 85%-90% | 6000元 |
三、就醫(yī)管理與定點選擇
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
透析患者需自行選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個自然年度內(nèi)允許變更1次，變更需在當月治療結(jié)束后辦理。異地長期居住人員可在居住地認定，參保地承認結(jié)果。
2. 待遇認定與資格復核
患者需符合遼寧省門診慢特病認定標準，認定合格后當月享受待遇。待遇享受期長期有效，但連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用將暫停資格。醫(yī)保部門定期開展資格抽查與復鑒。
3. 費用監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對透析費用實行智能監(jiān)管，重點查處大處方、過度診療等違規(guī)行為。定點醫(yī)院需按診療規(guī)范提供服務，確保次數(shù)真實、費用合理。
2025年遼寧錦州門診特殊病種透析次數(shù)計算規(guī)則以患者需求為核心，通過科學次數(shù)設定、合理支付標準和嚴格就醫(yī)管理，實現(xiàn)治療保障與基金安全的平衡。政策延續(xù)2023年省級統(tǒng)一規(guī)范，確保待遇穩(wěn)定與服務可及，為透析患者提供持續(xù)高效的醫(yī)療保障。