2025年四川甘孜特殊門診辦理需提交5類核心材料，涵蓋身份證明、病情診斷及治療憑證
辦理四川甘孜特殊門診需系統(tǒng)準(zhǔn)備材料，主要包括身份證明、申請(qǐng)表、病情資料及輔助文件四大類，具體要求如下：
一、基礎(chǔ)身份材料
- 1.身份證件參保人身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）醫(yī)保手冊(cè)或社會(huì)保障卡（需激活并設(shè)置密碼）
- 2.代辦人材料（如非本人辦理）-代辦人身份證原件及復(fù)印件授權(quán)委托書（需簽字按手印）
二、核心申請(qǐng)表格
| 表格名稱 | 獲取方式與要求 |
|---|---|
| 《特殊病種門診申請(qǐng)表》 | 參保單位或個(gè)人在每季度最后一個(gè)月15日前，到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫 |
| 《門診特殊疾病治療方案申請(qǐng)表》 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院公章 |
三、病情與診斷材料
- 既往住院病史資料（出院記錄、病歷首頁(yè)、醫(yī)囑單）
- 近半年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院門診病歷（需主治醫(yī)師簽字）
- 高血壓：
- 符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危/很高危分級(jí)證明
- 靶器官損害檢查：心臟彩超、腎功能、頭部CT/MRI
- 糖尿病：
- 任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L（兩次檢測(cè)）
- 糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告
- 惡性腫瘤：
- 病理組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)確認(rèn)報(bào)告
- 影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET-CT等）
- 精神類疾病：
- 三級(jí)精神病?？漆t(yī)院診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字）
- 符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師開具的《特殊病種門診治療審批表》
- 醫(yī)院醫(yī)?？粕w章確認(rèn)
1.
2.
3.
四、其他必要文件
- 近期1寸免冠照片2張
- 本人名下四川省內(nèi)農(nóng)行卡/存折復(fù)印件（用于報(bào)銷到賬）
- 異地居住/工作證明（需加蓋單位公章）
- 居住地醫(yī)保部門備案回執(zhí)
1.
2.
五、特殊病種續(xù)辦材料
| 病種類型 | 有效期 | 續(xù)辦要求 |
|---|---|---|
| A/B類 | 2年 | 需重新提交近半年內(nèi)病情復(fù)查報(bào)告（含影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室檢查） |
| C類 | 1年 | 需治療醫(yī)院出具療效評(píng)估報(bào)告，證明需繼續(xù)治療 |
甘孜特殊門診辦理需嚴(yán)格遵循“季度申報(bào)-醫(yī)院初審-專家評(píng)審”流程，材料真實(shí)性是審批關(guān)鍵。建議提前1個(gè)月準(zhǔn)備材料，重點(diǎn)核對(duì)病歷資料與檢查報(bào)告的時(shí)效性（近半年內(nèi)），并確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章完整。復(fù)雜病種（如器官移植術(shù)后）可咨詢醫(yī)保局預(yù)審，避免材料遺漏。