陜西省內(nèi)醫(yī)保目錄外費(fèi)用通常無法報(bào)銷，需患者自行承擔(dān)。
在陜西省，醫(yī)保報(bào)銷遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。不在這些范圍內(nèi)的費(fèi)用，一般不被醫(yī)保覆蓋。比如在藥品方面，使用了目錄外的特效新藥；診療時(shí)采用了未納入醫(yī)保的新型治療技術(shù)；或者在住院期間使用了超出醫(yī)保規(guī)定的高端病房設(shè)施等，這些費(fèi)用都需要患者自己付費(fèi)。
陜西省醫(yī)保目錄外費(fèi)用處理具體情況如下：
一、門診慢特病病種范圍
陜西省各地市門診慢特病病種范圍有所不同，但大致涵蓋常見慢性疾病和重大疾病。以部分地區(qū)為例：
- 渭南市：2025 年 5 月 1 日起施行的政策中，門診慢特病分 I 類和 II 類。I 類共 46 種，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療（放療、化療）、器官移植抗排異治療、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙等）、透析（血液透析、腹膜透析）等。II 類病種中，職工醫(yī)保有慢性活動(dòng)性肝炎（不包括病毒性肝炎）、高脂血癥 2 種；居民醫(yī)保有成骨不全癥、高脂血癥 2 種，且 II 類病種不再新增保障對(duì)象 。
- 宜川縣：門診慢特病有 46 種，與渭南市 I 類病種類似，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療（放療、化療）、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥 (腦卒中后遺癥)、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病（多種類型）、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥（限居民）、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱（限居民）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（限居民）、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無力 。
二、報(bào)銷政策及目錄外費(fèi)用界定
- 支付范圍規(guī)定：各地市基本一致，與申請(qǐng)認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費(fèi)用可支付，與認(rèn)定病種無關(guān)或目錄外的費(fèi)用不予支付。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療以及中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥的應(yīng)用。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)示例
- 咸陽市：門診慢特病按病種分別設(shè)置年起付標(biāo)準(zhǔn)金、報(bào)銷比例、年度最高支付限額和復(fù)審時(shí)限。年起付標(biāo)準(zhǔn)金統(tǒng)一為 360 元（部分病種不設(shè)），政策范圍內(nèi)乙類支付項(xiàng)目統(tǒng)一按 10% 先行自付后納入按比例報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支付比例不低于 65%、80% 。設(shè)置門診慢特病年度支付限額管理的病種，納入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額管理，超過年度支付限額后醫(yī)?；鸨灸甓葍?nèi)不再支付。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)金的病種不再支付起付金，統(tǒng)籌費(fèi)用累加計(jì)算 。
- 銅川市：門診慢性病甲類藥品按 80% 報(bào)銷，乙類藥品自付 10% 后剩余部分按 80% 報(bào)銷；門診大病（如惡性腫瘤放化療、透析等）報(bào)銷比例為 90%，血友病、白塞病按 60% 報(bào)銷 。2025 年起，居民醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷比例提升至 70%，特殊病種（如惡性腫瘤）支付比例達(dá) 90%。居民醫(yī)保門診慢特病起付線為 300 元 / 年 。同時(shí)患有兩種及以上慢特病，在最高病種限額基礎(chǔ)上增加 100 元 / 月（居民醫(yī)保）或 1200 元 / 年（職工醫(yī)保） 。
三、特殊情況說明
- 職工醫(yī)保超限額處理：在咸陽市，職工符合門診慢特病規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行門診慢特病支付政策，超過對(duì)應(yīng)病種年度限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可按普通門診統(tǒng)籌政策支付（單筆門診慢特病結(jié)算后，個(gè)人承擔(dān)部分不得納入門診統(tǒng)籌結(jié)算）；在門診產(chǎn)生的其他費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌政策直接支付；門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付剩余部分，可使用個(gè)人賬戶結(jié)算 。
- 家庭共濟(jì)賬戶使用：在榆林市，當(dāng)個(gè)人賬戶余額用完后，可綁定配偶、父母、子女的醫(yī)保賬戶，使用家庭共濟(jì)資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 。
- 商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充：超出年度門診統(tǒng)籌限額（如榆林市在職職工 1500 元 / 年、退休職工 1800 元 / 年）的部分需自費(fèi)現(xiàn)金支付，建議購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保）補(bǔ)充報(bào)銷范圍外的費(fèi)用 。
- 居民醫(yī)保門診與住院銜接：榆林市城鄉(xiāng)居民普通門診年度最高報(bào)銷 100 元，疊加 “兩病”（糖尿病、高血壓）患者限額為 300 元 / 年。門診額度用完后，若需住院治療，可正常享受住院報(bào)銷，住院費(fèi)用由基本醫(yī)保（最高 6 萬元）和大額補(bǔ)充醫(yī)保（上不封頂）分段報(bào)銷 。
在陜西省，醫(yī)保報(bào)銷嚴(yán)格依照既定目錄和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，目錄外費(fèi)用通常由患者自行承擔(dān)。不過，各地市在門診慢特病病種范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上存在一定差異，同時(shí)也有針對(duì)特殊情況的處理方式，如職工超限額后的普通門診統(tǒng)籌支付、家庭共濟(jì)賬戶使用、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充以及居民醫(yī)保門診與住院的銜接等，以減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。