參保人或其家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)按家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶(hù)順序，從參保人的門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)中扣取相應(yīng)費(fèi)用。若當(dāng)前賬戶(hù)余額不足，將從下一個(gè)順位賬戶(hù)繼續(xù)扣款。
2025 年新疆克拉瑪依門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)可用于支付職工醫(yī)保參保人員本人及其家庭成員（配偶、父母及子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。使用前需先完成家庭共濟(jì)綁定，參保人可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 地方專(zhuān)區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等渠道，找到 “職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)” 功能模塊，按提示添加近親屬信息完成綁定，也可前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保大廳或指定服務(wù)窗口線(xiàn)下辦理。結(jié)算時(shí)，家人需使用自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 ，若家屬代為買(mǎi)藥，需用服藥者本人醫(yī)?？?，并出示委托人和受托人的身份證明。
一、使用范圍
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各類(lèi)經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。無(wú)論是普通門(mén)診看病、門(mén)診慢特病治療，還是門(mén)診特殊藥品使用、門(mén)診日間手術(shù)等，符合政策范圍內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，都可用門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)支付。例如，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行感冒治療，扣除醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)部分后，剩余個(gè)人自付費(fèi)用，可從門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)支付。
- 定點(diǎn)零售藥店：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、符合規(guī)定的醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、血壓計(jì)等）、醫(yī)用耗材（如創(chuàng)可貼、消毒棉球等），若產(chǎn)生個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，可使用門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)資金支付。
二、結(jié)算流程
- 就醫(yī)準(zhǔn)備：家人看病前，需確保已激活本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。若未激活，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、微信、支付寶等渠道按指引激活。
- 掛號(hào)就診：使用患者本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證掛號(hào)，醫(yī)生根據(jù)病情診斷并開(kāi)具處方、檢查檢驗(yàn)單等。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 窗口結(jié)算：在醫(yī)院收費(fèi)窗口，工作人員掃描患者醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別患者身份及家庭共濟(jì)綁定信息。若本次就醫(yī)費(fèi)用符合門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)使用條件，系統(tǒng)計(jì)算出統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額、個(gè)人需自付金額后，個(gè)人自付部分優(yōu)先從患者本人醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶(hù)余額中扣除，若余額不足，再按家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的順序，從門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)中扣除。
- 自助機(jī)結(jié)算：部分醫(yī)院設(shè)有自助結(jié)算設(shè)備，患者將醫(yī)?？ú迦牖驋呙栳t(yī)保電子憑證二維碼，按屏幕提示操作，確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)后，系統(tǒng)同樣先從患者本人醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶(hù)扣除自付部分，不足部分從門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)扣除。
三、支付比例與限額
- 支付比例：普通門(mén)診在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例不同，一級(jí)（含一級(jí)以下）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 80% 。退休人員在上述基礎(chǔ)上，各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例額外提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，即一級(jí)（含一級(jí)以下）醫(yī)療機(jī)構(gòu) 95%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85%。例如，在職人員在二級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 100 元，統(tǒng)籌基金支付 85 元，個(gè)人自付 15 元；若為退休人員，統(tǒng)籌基金支付 90 元，個(gè)人自付 10 元。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：普通門(mén)診統(tǒng)籌基金首次起付標(biāo)準(zhǔn)按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線(xiàn)的 10% 確定，一級(jí) (含一級(jí)以下) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 40 元、二級(jí)為 60 元、三級(jí)為 80 元 。第二次及以后在一級(jí) (含一級(jí)以下) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)為 20 元、二級(jí)為 30 元、三級(jí)為 40 元。如患者在一級(jí)醫(yī)院首次門(mén)診就醫(yī)，費(fèi)用超過(guò) 40 元的部分才按比例報(bào)銷(xiāo)；若第二次去該一級(jí)醫(yī)院門(mén)診，費(fèi)用超過(guò) 20 元的部分按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 支付限額：普通門(mén)診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額在職人員為 4000 元、退休人員為 6000 元 。且一級(jí)（含一級(jí)以下）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診單次最高支付限額分別為 400 元、600 元、800 元 。假設(shè)在職人員在一年內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷(xiāo)已達(dá) 4000 元，之后的普通門(mén)診費(fèi)用將不再享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，只能用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付；單次在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用，若政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)部分超過(guò) 800 元，超出部分也需個(gè)人承擔(dān)。 具體如下表所示：| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 退休人員統(tǒng)籌基金支付比例 | 首次起付標(biāo)準(zhǔn) | 第二次及以后起付標(biāo)準(zhǔn) | 單次最高支付限額 | 年度最高支付限額 ||----|----|----|----|----|----|----|| 一級(jí)（含一級(jí)以下）|90%|95%|40 元 | 20 元 | 400 元 | 4000 元 || 二級(jí) | 85%|90%|60 元 | 30 元 | 600 元 | 4000 元 || 三級(jí) | 80%|85%|80 元 | 40 元 | 800 元 | 4000 元 |
2025 年新疆克拉瑪依門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)使用時(shí)，要先完成家庭共濟(jì)綁定，使用范圍涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店符合規(guī)定的費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，家人用本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，按流程操作，費(fèi)用扣除遵循相應(yīng)順序。支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和限額因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、在職或退休身份而有所不同，大家需留意各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，以便合理使用門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。