每周不超過4次，年度總次數(shù)根據(jù)臨床評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年云南紅河哈尼族彝族自治州對(duì)門診慢特病透析治療實(shí)行精細(xì)化次數(shù)管理，以臨床需求為核心，結(jié)合醫(yī)保基金可持續(xù)性原則制定規(guī)則?；颊咝柰ㄟ^定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)專家委員會(huì)審核后確定個(gè)性化治療頻次。
一、適用人群與病種范圍
覆蓋對(duì)象
- 終末期腎病（ESRD）患者
- 其他慢特病需長期透析支持者（如嚴(yán)重心衰合并腎衰竭）
準(zhǔn)入條件
- 持有紅河州醫(yī)保參保證明
- 提供三級(jí)醫(yī)院出具的疾病診斷書及治療方案
- 簽署透析治療知情同意書
二、次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)頻次標(biāo)準(zhǔn)
患者類型 每周上限 年度預(yù)留次數(shù) 調(diào)整機(jī)制 常規(guī)血液透析 4次 200次 每季度復(fù)評(píng)可±10% 腹膜透析 7次 365次 每月隨訪后動(dòng)態(tài)調(diào)整 合并危重癥 按需 不設(shè)限 需提交危急值報(bào)告 特殊情形處理
- 節(jié)假日補(bǔ)償：因醫(yī)院停診減少的次數(shù)可順延至下周
- 轉(zhuǎn)診備案：跨縣市治療需提前報(bào)備，否則按自費(fèi)結(jié)算
三、醫(yī)保報(bào)銷與監(jiān)督
費(fèi)用分擔(dān)比例
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：報(bào)銷85%，年度封頂15萬元
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷70%，年度封頂10萬元
智能監(jiān)控措施
- 通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)比對(duì)透析記錄與耗材使用量
- 對(duì)異常頻次（如單月超20次）啟動(dòng)人工稽核
該規(guī)則通過平衡醫(yī)療合理性與基金安全，確保紅河州患者獲得持續(xù)治療。患者可通過“云南醫(yī)?！盇PP實(shí)時(shí)查詢剩余次數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公示透析排班表接受社會(huì)監(jiān)督。