3類核心材料
2025年四川樂山辦理特殊門診需提供《樂山市特殊門診申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告等）、參保人身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與參保憑證
- 參保人身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件
- 近期1寸免冠標(biāo)準(zhǔn)照片2張（部分病種需3張）
申請(qǐng)表
填寫完整的《樂山市特殊門診申請(qǐng)表》（可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)?。?/p>
病歷資料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）
- 門診或住院病歷（含出院小結(jié)、治療記錄）
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，需與申報(bào)病種直接相關(guān)）
二、病種分類及專項(xiàng)要求
1. 病種范圍
| 類別 | 包含病種 | 認(rèn)定方式 |
|---|---|---|
| 一類（門診大?。?/strong> | 惡性腫瘤（放化療期）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 | 專家評(píng)審認(rèn)定 |
| 二類（門診慢?。?/strong> | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（合并并發(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn) |
2. 專項(xiàng)材料補(bǔ)充
- 惡性腫瘤：需提供病理檢查報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）
- 糖尿病/高血壓（合并并發(fā)癥）：需提供并發(fā)癥診斷證明（如眼底檢查、腎功能報(bào)告）
- 器官移植術(shù)后：需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案
- 精神類疾病：需提供近6個(gè)月內(nèi)的門診診療記錄或住院病歷
三、申報(bào)注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性
- 所有病歷資料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，復(fù)印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章
- 檢查報(bào)告有效期原則上為近6個(gè)月內(nèi)，陳舊資料可能影響審核
特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)人員：需額外提供《異地就醫(yī)備案表》
- 委托辦理：需提供代辦人身份證原件及參保人授權(quán)委托書
- 兒童病種：需提供監(jiān)護(hù)人身份證、戶口本及出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件
表格填寫規(guī)范
- 申請(qǐng)表需如實(shí)填寫病種名稱、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息，選定定點(diǎn)醫(yī)院后原則上當(dāng)年不得變更
- 異地安置人員需在申請(qǐng)表中注明異地定點(diǎn)醫(yī)院名稱并加蓋醫(yī)院公章
辦理特殊門診時(shí)，建議提前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“樂山醫(yī)?！惫俜角来_認(rèn)最新政策，確保材料齊全且符合要求。提交后，一類病種需經(jīng)專家評(píng)審（公示7個(gè)工作日），二類病種由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接審核，通過后即可享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇。