在 2025 年，西藏門診特殊病種的自付比例依據(jù)參保人員所選擇的繳費(fèi)檔次而定，高檔次繳費(fèi)的自付比例為 10%，低檔次繳費(fèi)的自付比例則為 40% 。這一政策旨在為患有需長期或終身門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高疾病的患者，提供有力的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕支持。
西藏醫(yī)保將部分需長期或終身門診治療、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病納入門診特殊病保障范圍，共涵蓋 33 大類 49 個病種。門診特殊病醫(yī)保待遇不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用按高、低兩種繳費(fèi)檔次，報銷比例分別為 90%、60%，一個自然年度內(nèi)可報銷 6 萬元（與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算）。具體如下：
（一）適用的門診特殊病種類
- 惡性腫瘤：經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診為惡性的各種腫瘤，其化學(xué)治療、放射治療和對癥治療（含藏醫(yī)藥治療）都在保障范圍內(nèi)。
- 慢性腎功能衰竭的透析：適用于終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒患者的透析治療。
- 器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療：有手術(shù)鑒定的器官移植術(shù)后患者，其抗排異反應(yīng)治療費(fèi)用可按規(guī)定報銷 。
- 精神類疾病：包括精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥，需經(jīng)二級以上醫(yī)院鑒定需長期維持治療 。
- 糖尿病及并發(fā)癥：血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病，且合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變的病人，相關(guān)治療費(fèi)用納入保障 。
- 再生障礙性貧血：通過血常規(guī)骨髓穿刺檢查確診的患者可享受待遇 。
- 多血癥：血色素≥200 克 / 升；紅細(xì)胞 > 6.5×1012 / 升；紅細(xì)胞壓積 > 50%，三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合者即可 。
- 高血壓：排除繼發(fā)性高血壓，血壓維持 150/95mmHg，且有眼底改變的患者 。
- 腦血管意外恢復(fù)期的治療：偏癱恢復(fù)期和腦血管意外的其他后遺癥，病人生活不能自理，需長期維持治療的情況 。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性因子陽性，X 線拍片有類風(fēng)濕病理改變，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大，四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有三項(xiàng)符合 。
- 骨關(guān)節(jié)炎：符合骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：十一項(xiàng)紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少有四項(xiàng)符合 。
- 慢性阻塞性肺部疾病：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù)，F(xiàn)EVI<70%，桶狀胸，包含支氣管哮喘、慢性支氣管炎 。
- 慢性肝炎：通過肝功能檢查、病毒標(biāo)志物檢測、免疫學(xué)檢查、超聲檢查，四項(xiàng)中有二項(xiàng)證明慢性肝炎者 。
- 肝硬化：肝功能檢查、免疫學(xué)檢查、超聲檢查，三項(xiàng)中有兩項(xiàng)證明肝硬化，或其中一項(xiàng)證實(shí)肝硬化且伴有腹水的病人 。
- 痛風(fēng)（高尿酸血癥）：血尿酸大于 430μmol/L，并出現(xiàn)局部癥狀 。
- 心臟病：包含慢性高原性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭，不同病癥有相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如慢性高原性心臟病需左心增大，左心衰；呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰；頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大等 。
- 先天性心臟病：符合先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 慢性腎小球腎炎：有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)。檢測尿蛋白≥1.0g/24h 及尿蛋白≥++ 兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細(xì)胞≥5 個或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10000 個 /ml，有半年以上病史及腎活檢病理報告 。
- 甲狀腺功能亢進(jìn)和減退：血清甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常 。
- 心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療：有手術(shù)鑒定 。
- 癲癇：符合癲癇相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 青光眼：符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 血友病：符合血友病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 大骨節(jié)病及并發(fā)癥：大骨病 Ⅱ 度以上，合并關(guān)節(jié)炎癥，需維持藥物治療 。
- 結(jié)核病：不屬于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等專業(yè)部門免費(fèi)治療范圍的其它輔助治療和檢查 。
- 布魯菌病：符合布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 白內(nèi)障手術(shù)：符合白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 。
- 包蟲病：符合包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 過敏性紫癜：符合過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 兒童孤獨(dú)癥：符合兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 兒童腦癱：符合兒童腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 艾滋病抗病毒治療：符合艾滋病抗病毒治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 。
- 重度骨質(zhì)疏松：符合重度骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
（二）報銷比例與繳費(fèi)檔次關(guān)系
| 繳費(fèi)檔次 | 報銷比例 | 自付比例 |
|---|---|---|
| 高檔次 | 90% | 10% |
| 低檔次 | 60% | 40% |
（三）特殊情況說明
- 參保居民門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報銷流程：參保居民門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，剩余醫(yī)療費(fèi)用由大病保險按規(guī)定賠付。個人支付部分由個人承擔(dān)或通過家庭共濟(jì)賬戶支付 。
- 認(rèn)定門診特殊病前費(fèi)用報銷：城鄉(xiāng)居民參保人員因認(rèn)定門診特殊病前 7 天符合規(guī)定的門診檢查和治療費(fèi)用，納入門診特殊病費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報銷 。
- 長期參保激勵政策：在藏參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)不間斷繳滿 10 年及以上的，自繳滿當(dāng)年起門診特殊病和住院基本醫(yī)療保險待遇在其選擇的繳費(fèi)檔次待遇基礎(chǔ)上提高 3% 。
西藏門診特殊病種自付比例按繳費(fèi)檔次分為 10% 和 40% 兩檔，旨在切實(shí)減輕患有特定疾病的參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時通過設(shè)置不同繳費(fèi)檔次對應(yīng)不同報銷比例，以及長期參保激勵政策等，鼓勵居民積極參保并持續(xù)繳費(fèi)，完善醫(yī)療保障體系，為居民健康提供有力支撐 。