1份申請表+1套病歷+1張身份證+1張社?？?若干檢查報告及照片。
在2025年河南周口辦理門診特殊?。ㄩT特），需準備本人有效身份證件、社會保障卡、填寫完整的門特申請表，提供近一年內二級及以上定點醫(yī)療機構的住院病歷（加蓋病案復印專用章），以及相關確診依據(jù)，如住院病歷首頁、出入院記錄、手術記錄、放化療記錄、影像學報告（CT、MRI等）、化驗檢查報告單等，部分情況還需提供近期免冠照片。所有材料需真實、完整，符合醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院的審核要求。
一、基本身份與參保材料
身份證件
需提供本人身份證原件及復印件，復印件需清晰、完整，與原件信息一致。若委托他人代辦，還需提供代辦人身份證原件及復印件、委托書。社會保障卡
提供社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?，確?？ㄆ鸭せ?、可正常使用，復印件需包含正反面信息。近期免冠照片
部分病種或申請類別需提交大一寸或兩寸免冠照片若干張（通常2-4張），具體數(shù)量以當?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機構要求為準。
材料名稱 | 是否必須 | 份數(shù) | 注意事項 |
|---|---|---|---|
身份證 | 是 | 1 | 原件及復印件，信息一致 |
社會保障卡 | 是 | 1 | 原件及復印件，正反面 |
免冠照片 | 視情況 | 2-4 | 大一寸或兩寸，底色無特殊要求 |
委托書及代辦人身份證 | 否 | 1 | 僅代辦時提供 |
二、醫(yī)療診斷與病歷資料
住院病歷
必須提供近一年內二級及以上定點醫(yī)療機構的住院病歷復印件，并由醫(yī)院病案室加蓋病案復印專用章。病歷應完整，包含入院記錄、出院記錄、主要病程記錄等。確診依據(jù)
需提交與所申請門特病種直接相關的確診依據(jù)，包括但不限于：- 手術記錄、放化療記錄等主要治療或操作記錄；
- 影像學檢查報告（如CT、MRI、B超、X線等）；
- 病理檢查報告、化驗檢查報告單（如血常規(guī)、生化、腫瘤標志物等）；
- 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等能證明病情及治療方案的醫(yī)療文書。
門診特殊病申請表
需填寫周口市門診特定藥品申請表或門診慢性病申報評審表等官方表格，內容真實、完整，并由本人簽字確認。表格可在周口市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或到醫(yī)保經(jīng)辦機構領取。
材料名稱 | 是否必須 | 份數(shù) | 注意事項 |
|---|---|---|---|
住院病歷（近一年內） | 是 | 1 | 二級及以上醫(yī)院，病案室蓋章 |
確診依據(jù)（各類報告） | 是 | 多份 | 與申請病種直接相關，清晰完整 |
門特申請表 | 是 | 1 | 官方表格，本人簽字 |
其他特殊治療記錄 | 視情況 | 多份 | 如放化療記錄、器官移植術后抗排異治療記錄等 |
三、補充與特殊情況材料
異地就醫(yī)材料
如在異地就醫(yī)并申請門特，需額外提供異地就醫(yī)備案證明或轉診轉院手續(xù)，確保費用可按規(guī)定報銷。特定藥品申請材料
申請門診特定藥品（如抗腫瘤藥、罕見病藥等），除上述材料外，還需提供藥品說明書、既往用藥記錄、醫(yī)生用藥建議等，證明藥品使用的必要性和合理性。復審與續(xù)期材料
門特待遇通常有有效期（如1-2年），期滿后需復審。復審時需提供近期復查資料、原門特就醫(yī)證、近期病歷等，證明病情仍符合門特標準。
材料名稱 | 是否必須 | 份數(shù) | 注意事項 |
|---|---|---|---|
異地就醫(yī)備案證明 | 否 | 1 | 僅異地就醫(yī)時提供 |
特定藥品申請附加材料 | 視情況 | 多份 | 用藥記錄、醫(yī)生建議等 |
復審材料 | 否 | 多份 | 待遇期滿后提供，含復查報告、原就醫(yī)證等 |
辦理2025年河南周口門診特殊病（門特），需提前備齊身份證明、社?？?/strong>、住院病歷、各類檢查報告及申請表格等材料，確保真實、完整、符合醫(yī)保政策要求。不同病種或特殊情況可能需額外補充材料，建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構或通過河南醫(yī)保小程序等官方渠道獲取最新指南，以提高辦理效率，順利享受門診特殊病醫(yī)保待遇。