30種
2025年云南保山門診特殊病種及罕見病申請(qǐng)通道已實(shí)現(xiàn)線上線下雙軌辦理，覆蓋30種門診特殊病種（含4種罕見?。?，參?；颊呖赏ㄟ^“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，享受職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保70%的報(bào)銷比例，年度起付線不高于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，封頂線與住院合并計(jì)算。
一、保障范圍與病種目錄
1. 特殊病種與罕見病分類
| 類別 | 病種數(shù)量 | 核心病種示例 | 納入時(shí)間 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊病種 | 30種 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病（1型/2型）、高血壓（2級(jí)及以上） | 2024年8月1日起 |
| 罕見病 | 4種 | 脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎 | 2024年新增納入 |
2. 報(bào)銷政策差異
- 職工醫(yī)保：起付線不高于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院比例報(bào)銷，封頂線與住院合并計(jì)算。
- 居民醫(yī)保：年度起付線1200元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，封頂線與住院合并計(jì)算。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)證件 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠白底照片2張 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《診斷證明》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）、近3個(gè)月門診/住院病歷 |
| 檢查報(bào)告 | 病種相關(guān)檢查結(jié)果（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等） |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或線上下載） |
2. 線上申請(qǐng)流程
- 平臺(tái)登錄：下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，實(shí)名注冊(cè)并選擇“門診慢特病申請(qǐng)”模塊。
- 材料上傳：按提示上傳診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等掃描件，確認(rèn)信息無誤后提交。
- 審核與結(jié)果：15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后可在線查詢電子憑證，次月起享受待遇。
3. 線下申請(qǐng)流程
- 醫(yī)院初審：攜帶材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，填寫申請(qǐng)表并提交資料，由醫(yī)院專家初步鑒定。
- 醫(yī)保局審批：醫(yī)院將材料報(bào)送保山市醫(yī)保局，每季度末組織專家集中評(píng)審。
- 待遇生效：審批通過者于次月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，開始享受待遇。
三、注意事項(xiàng)與便民措施
1. 辦理時(shí)限與頻次
- 常規(guī)申請(qǐng)：每季度最后一個(gè)月15日前提交，次季度第一個(gè)月生效。
- 急重癥通道：惡性腫瘤、腎透析等急癥可全年受理，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
2. 異地就醫(yī)與備案
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案。
- 材料要求：異地就醫(yī)需額外提供《異地就醫(yī)備案表》及居住地證明。
3. 待遇復(fù)審與管理
- 復(fù)審周期：甲狀腺功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病種每2年復(fù)審一次，需提交近1年病歷及檢查報(bào)告。
- 資格終止：連續(xù)24個(gè)月無合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用記錄，自動(dòng)暫停待遇，需重新申請(qǐng)。
參保患者可通過保山市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢最新政策，建議優(yōu)先選擇線上辦理以縮短審批時(shí)間，確保及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。