46種病種、不設(shè)起付線、報銷比例70%-75%、部分病種無年度限額。
2025年山西特殊病種職工醫(yī)保待遇在病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等方面與居民醫(yī)保同步執(zhí)行，全省統(tǒng)一46種門診慢特病目錄，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析等重大疾病及糖尿病、高血壓等慢性病，不設(shè)起付線，報銷比例普遍為70%-75%，部分病種如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、尿毒癥透析等參照住院管理無年度限額，其他病種按病種設(shè)置年度支付限額，同時患有多種慢特病的可疊加享受待遇，乙類項目先行自付比例與住院政策一致，異地就醫(yī)逐步納入直接結(jié)算范圍，經(jīng)辦流程精簡，部分病種可即時辦結(jié)。
一、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一病種目錄
2025年山西職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病目錄，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等；門診慢性病涵蓋糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等常見慢性病。病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)病歷資料，部分病種可隨時受理、即時辦結(jié)。互斥與疊加規(guī)則
部分病種存在互斥關(guān)系，不可同時享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全與尿毒癥透析等。同時患有多個非互斥慢特病的，可疊加享受待遇：多個病種均為門診特殊疾病的，累計按職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個病種均為門診慢性病的，以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按其限額50%執(zhí)行；混合病種的，門診特殊疾病累計按最高支付限額，門診慢性病按各自限額執(zhí)行。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
起付線與報銷比例
2025年山西職工醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付線，乙類項目先行自付比例與住院政策一致。符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，報銷比例普遍為70%-75%，部分省直或地市對特定病種（如肝豆?fàn)詈俗冃裕﹫箐N比例可達(dá)75%，并疊加公務(wù)員醫(yī)療補助。門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額，按職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，各市可根據(jù)基金情況逐步過渡至全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。支付限額與疊加待遇
不同病種年度支付限額差異明顯，門診特殊疾病無單獨限額，門診慢性病限額從數(shù)千元到數(shù)萬元不等。同時患有多種慢特病的，以限額最高病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%疊加計算。具體限額示例見下表：
病種類型 | 代表病種 | 年度支付限額（參考） | 報銷比例 | 是否疊加 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療 | 無單獨限額 | 70%-75% | 是 |
門診特殊疾病 | 器官移植抗排異治療 | 無單獨限額 | 70%-75% | 是 |
門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | 5000元 | 70%-75% | 是 |
門診慢性病 | 高血壓3級（極高危） | 4000元 | 70%-75% | 是 |
門診慢性病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 6000元 | 70%-75% | 是 |
三、經(jīng)辦服務(wù)與異地就醫(yī)
申請與鑒定流程
山西職工醫(yī)保門診慢特病申請需提供診斷證明、病歷及相關(guān)檢查檢驗報告，部分病種僅需門診病歷即可。經(jīng)辦流程精簡，受理到辦結(jié)時限不超過20個工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析等病種可隨時受理、即時辦結(jié)。各地積極推進(jìn)網(wǎng)上申請、鑒定，提升辦理效率。定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理明確服務(wù)義務(wù)與違約責(zé)任，保障規(guī)范診療與合理用藥。異地就醫(yī)與結(jié)算
2025年山西職工醫(yī)保逐步擴大門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，參保人員可按規(guī)定線上自助備案，在省外定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。異地就醫(yī)執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，基金支付范圍與目錄全省統(tǒng)一，部分病種長期處方政策落地，減輕患者往返負(fù)擔(dān)。
2025年山西特殊病種職工醫(yī)保待遇在病種覆蓋、報銷水平、經(jīng)辦便捷性等方面持續(xù)優(yōu)化，全省統(tǒng)一46種門診慢特病目錄，不設(shè)起付線，報銷比例70%-75%，重大疾病無年度限額，慢性病按病種設(shè)限并支持疊加，申請流程精簡，異地就醫(yī)逐步擴面，切實減輕參保職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障公平性與可及性。