2025年云南迪慶門診共濟(jì)醫(yī)保扣款方式遵循“個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)+統(tǒng)籌基金支付”模式，具體規(guī)則需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最終政策為準(zhǔn)。
迪慶州門診共濟(jì)醫(yī)保改革聚焦個(gè)人賬戶功能優(yōu)化與統(tǒng)籌基金協(xié)同作用，通過賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整提升門診保障效率。參保人員普通門診費(fèi)用按年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及限額由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人承擔(dān)部分優(yōu)先從醫(yī)保賬戶余額扣除，余額不足時(shí)需現(xiàn)金補(bǔ)足。
一、核心扣款機(jī)制
資金來源分配
醫(yī)?；鹩?strong>個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金共同構(gòu)成：- 個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保參保人單位繳費(fèi)部分（原約30%）轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳費(fèi)（工資2%）全額劃入賬戶。
- 統(tǒng)籌基金：匯集單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)部分及財(cái)政補(bǔ)貼，承擔(dān)門診共濟(jì)支付主體。
扣款來源 資金來源 支付范圍 年度限額 個(gè)人賬戶 個(gè)人工資繳費(fèi)（2%） 自付部分門診費(fèi)用 賬戶余額上限 統(tǒng)籌基金 單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)+財(cái)政補(bǔ)貼 起付線以上合規(guī)費(fèi)用 迪慶州統(tǒng)一設(shè)定 門診費(fèi)用結(jié)算流程
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)起付線（例如在職職工300元/年，退休人員200元/年），起付線以下費(fèi)用由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
- 支付比例：超過起付線后，合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷（如社區(qū)醫(yī)院70%、三甲醫(yī)院50%），剩余部分從個(gè)人賬戶扣除。
- 封頂線控制：統(tǒng)籌基金年支付上限（如在職5000元/年），超限后自費(fèi)或通過其他補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋。
特殊群體扣款政策
- 退休人員：享受更高支付比例（+10%）與更低起付線，賬戶余額不足時(shí)可綁定親屬賬戶共濟(jì)使用。
- 慢病患者：高血壓、糖尿病等門診用藥納入專項(xiàng)保障，免起付線且報(bào)銷比例提高至80%。
二、操作場(chǎng)景與典型扣款示例
普通門診結(jié)算案例
- 在職職工張三年度首次門診費(fèi)用400元（起付線300元）：
- 自付300元（個(gè)人賬戶扣除）
- 剩余100元按60%報(bào)銷：統(tǒng)籌基金付60元，個(gè)人賬戶付40元
費(fèi)用類型 金額（元） 扣款方 說明 起付線內(nèi) 300 個(gè)人賬戶 優(yōu)先劃扣 合規(guī)費(fèi)用 100 統(tǒng)籌基金60元+個(gè)人賬戶40元 按比例分?jǐn)?/td> - 在職職工張三年度首次門診費(fèi)用400元（起付線300元）：
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)差異
- 社區(qū)醫(yī)院：報(bào)銷比例最高（70%），鼓勵(lì)分級(jí)診療。
- 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例降低（50%），引導(dǎo)合理就醫(yī)。
三、個(gè)人賬戶管理要點(diǎn)
- 賬戶共濟(jì)規(guī)則
- 個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女支付其門診自費(fèi)部分。
- 共濟(jì)綁定需通過云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線辦理。
- 余額不足處理
- 個(gè)人賬戶清零后，門診費(fèi)用全額現(xiàn)金支付（不含已報(bào)銷部分）。
- 建議參保人定期查詢賬戶余額，規(guī)劃醫(yī)療支出。
迪慶州門診共濟(jì)政策強(qiáng)化了基金統(tǒng)籌效能與家庭互助功能，參保人需關(guān)注年度起付線、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異與賬戶共濟(jì)操作三大核心環(huán)節(jié)，通過規(guī)范化門診消費(fèi)最大化利用醫(yī)保資源。實(shí)際執(zhí)行中建議通過迪慶州醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線獲取最新政策細(xì)則。