51種
2025年陜西商洛特殊門診急診特病認(rèn)定范圍涵蓋51種Ⅰ類病種，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病，實(shí)行二級(jí)及以上醫(yī)院診斷、線上線下雙通道申請(qǐng)，待遇自認(rèn)定次月起生效，年度支付限額最高達(dá)5萬元，報(bào)銷比例60%-80%，并支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
1. 保障對(duì)象
參加商洛市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合門診慢特病病種標(biāo)準(zhǔn)。
2. 病種目錄
- Ⅰ類病種（51種）：包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)） 等，執(zhí)行全省統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
- Ⅱ類病種（4種）：不再新增認(rèn)定，已納入人員按原政策享受待遇至有效期滿。
3. 特殊群體傾斜
- 農(nóng)村低保戶、特困人員：享受起付線減免和報(bào)銷比例提高（具體標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)制定）。
- 罕見病患者：需滿足商洛戶籍且參保滿3年（兒童父母一方參保滿3年），經(jīng)全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院確診，納入保障范圍。
二、認(rèn)定流程與材料
1. 申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證/戶口本（兒童）復(fù)印件。 |
| 醫(yī)療記錄 | 近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件，或兩次門診病歷+檢查報(bào)告單+用藥記錄。 |
| 診斷證明 | 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽字的疾病診斷證明書。 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)下載）。 |
2. 辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過微信小程序“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，完成人臉識(shí)別后提交，實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
- 線下申請(qǐng)：到縣區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口遞交材料，由工作人員協(xié)助錄入信息。
- 審核認(rèn)定：
- 資料由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，組織兩名醫(yī)師（含1名副主任醫(yī)師） 鑒定；
- 20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)并發(fā)放治療通知書/卡；
- 未通過者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通知申請(qǐng)人，可向縣區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)復(fù)審。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與限額
- 起付線：普通病種0元，罕見病2000元。
- 報(bào)銷比例：
- Ⅰ類病種：60%-80%（如惡性腫瘤放化療80%，糖尿病60%）；
- 罕見病：起付線以上60%，年支付限額最高20400元。
- 年度限額：
病種類型 年度限額（元） 備注 慢性腎功能衰竭血液透析 50000 含住院透析費(fèi)用 器官移植術(shù)后抗排異治療 12000-16000 術(shù)后第一年16000元 糖尿病（伴并發(fā)癥） 2400 可疊加其他病種限額20% 高血壓（Ⅲ級(jí)） 1800
2. 待遇有效期
- 2年：甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、耐藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血等10種。
- 1年：動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后。
- 5年：其余病種（如糖尿病、高血壓）。
- 復(fù)審要求：需在有效期滿前3個(gè)月申請(qǐng)，逾期自動(dòng)失效。
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證/社保卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付部分直接扣除，個(gè)人支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：無需備案，直接結(jié)算；
- 跨省：需提前備案，按參保地政策報(bào)銷（如三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%）。
- 零星報(bào)銷：因急診、異地未聯(lián)網(wǎng)等情況，需提交發(fā)票、處方、病歷等材料，30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
四、管理與監(jiān)督
1. 用藥與就醫(yī)管理
- 長處方政策：可開具3個(gè)月藥量，減少就醫(yī)頻次。
- 定點(diǎn)限制：需在認(rèn)定病種對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則不予報(bào)銷。
2. 違規(guī)處理
- 提供虛假材料、報(bào)銷非認(rèn)定病種費(fèi)用等行為，將停止待遇并追回基金。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算的，按規(guī)定暫停或取消定點(diǎn)資格。
五、復(fù)審與動(dòng)態(tài)調(diào)整
1. 復(fù)審流程
- 時(shí)間：每年10月1日-12月20日申請(qǐng)，逾期視為放棄。
- 材料：近6個(gè)月內(nèi)兩次門診病歷+檢查報(bào)告或住院病歷。
- 方式：線上通過“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”提交，或線下到醫(yī)保窗口辦理。
2. 政策調(diào)整
年度支付限額、報(bào)銷比例等隨醫(yī)?；疬\(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，可通過“商洛醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢最新細(xì)則。
商洛市特殊門診急診特病認(rèn)定政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化流程、提高報(bào)銷比例，為參保患者提供持續(xù)保障。建議參保人在就醫(yī)前確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)辦理復(fù)審，避免待遇中斷。