個人賬戶結(jié)合統(tǒng)籌基金共同支付，家庭共濟功能進(jìn)一步強化

2025年吉林遼源門診共濟政策延續(xù)職工醫(yī)保改革方向，扣款機制主要通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同運作實現(xiàn)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，費用首先從個人賬戶余額中扣除；當(dāng)賬戶余額不足或符合特定病種目錄時，由統(tǒng)籌基金按比例報銷。同時允許個人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女的門診費用，實現(xiàn)家庭共濟功能。

一、扣款來源與規(guī)則

1. 個人賬戶支出

   • 資金來源：職工每月醫(yī)保繳費基數(shù)2%劃入個人賬戶
   • 支付范圍：普通門診、藥店購藥及家庭共濟成員費用
   • 扣款優(yōu)先級：個人賬戶余額優(yōu)先于統(tǒng)籌基金使用

2. 統(tǒng)籌基金支付

   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計超過500元后啟動報銷
   • 報銷比例：

     醫(yī)院等級	在職職工比例	退休人員比例
     基層醫(yī)療機構(gòu)	60%	70%
     二級醫(yī)院	55%	65%
     三級醫(yī)院	50%	60%

   • 封頂限額：年度最高支付3500元

二、家庭共濟操作流程

1. 賬戶綁定

   • 通過吉林醫(yī)保公共服務(wù)平臺或遼源醫(yī)保APP完成親屬關(guān)系認(rèn)證
   • 綁定對象限配偶、父母、子女三代直系親屬

2. 資金劃轉(zhuǎn)規(guī)則

   • 單次劃轉(zhuǎn)不得低于200元
   • 年度累計劃轉(zhuǎn)上限為個人賬戶余額的50%

3. 結(jié)算方式

   • 共濟成員就診時出示醫(yī)保電子憑證
   • 系統(tǒng)自動識別關(guān)聯(lián)賬戶實時結(jié)算

三、改革關(guān)鍵變化點

1. 賬戶計入調(diào)整

   • 單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部注入統(tǒng)籌基金池
   • 退休人員按2024年養(yǎng)老金2.8% 定額劃入

2. 支付范圍擴展

   • 新增覆蓋項目：高血壓、糖尿病等慢病管理
   • 禁止支付項：保健品、美容項目等非醫(yī)療支出

門診共濟制度通過優(yōu)化基金統(tǒng)籌層級和賬戶功能設(shè)計，顯著提升普通門診保障水平。參保人員需關(guān)注起付線累積規(guī)則及共濟賬戶操作規(guī)范，2025年具體實施細(xì)則將以遼源市醫(yī)保局最終發(fā)文為準(zhǔn)。