2025年起，清遠(yuǎn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)年度支付限額為在職人員2000元、退休人員3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為50元/次，統(tǒng)籌基金支付比例60%-80%。
2025年廣東清遠(yuǎn)醫(yī)保門診共濟(jì)政策通過個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合的方式扣款，優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額支付門診費(fèi)用，超出部分按起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金分擔(dān)。具體執(zhí)行細(xì)則涵蓋扣款順序、支付范圍及特殊情形處理。
一、扣款規(guī)則與支付順序
個(gè)人賬戶優(yōu)先扣款
- 門診費(fèi)用首先從參保人個(gè)人賬戶余額中扣除，包括掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等符合醫(yī)保目錄的項(xiàng)目。
- 若個(gè)人賬戶余額不足，則進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷流程。
統(tǒng)籌基金支付條件
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)未伍T診費(fèi)用需超過50元，方可觸發(fā)統(tǒng)籌基金支付。
- 報(bào)銷比例：在職人員報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%（詳見下表）。
項(xiàng)目 在職人員 退休人員 年度支付限額 2000元 3000元 單次起付標(biāo)準(zhǔn) 50元 50元 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 60% 80% 社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例 75% 85% 超限額處理
年度累計(jì)報(bào)銷金額超過限額后，剩余費(fèi)用由個(gè)人自付，或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步報(bào)銷。
二、報(bào)銷范圍與除外情形
覆蓋項(xiàng)目
- 藥品：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，包括甲類（全額報(bào)銷）、乙類（部分自付）。
- 診療項(xiàng)目：如血常規(guī)、B超等基礎(chǔ)檢查，以及針灸、拔罐等中醫(yī)治療。
不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保目錄：美容整形、養(yǎng)生保健類項(xiàng)目。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：在未簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用不予報(bào)銷。
三、特殊群體與政策傾斜
退休人員優(yōu)待
- 報(bào)銷比例提高20%，年度限額增加1000元。
- 慢性病門診（如高血壓、糖尿?。┛深~外申請(qǐng)專項(xiàng)補(bǔ)助。
家庭共濟(jì)賬戶
個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女使用，但僅限支付合規(guī)門診費(fèi)用，不可提現(xiàn)或轉(zhuǎn)賬。
2025年清遠(yuǎn)醫(yī)保門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同機(jī)制，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)既保障公平性，也引導(dǎo)合理就醫(yī)。建議參保人定期查詢個(gè)人賬戶余額，合理規(guī)劃年度就醫(yī)支出。