先使用個人賬戶余額，個人賬戶用完后，符合規(guī)定的費用達到起付標準即可啟動統(tǒng)籌基金按比例報銷。
2025年在湖北十堰，參加職工基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，其扣款遵循特定的順序和規(guī)則。支付時首先使用參保人本人的個人賬戶資金，當個人賬戶余額不足或用完后，需要參保人先承擔一定的起付標準（俗稱“門檻費”），超過起付標準以上的政策范圍內(nèi)費用，將由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和參保人身份（在職或退休）按規(guī)定的報銷比例進行支付，支付金額累計計算，直至達到年度最高支付限額。
一、 扣款基本原則與流程
支付順序 門診費用的結(jié)算嚴格遵循支付順序。系統(tǒng)會自動使用參保人個人賬戶內(nèi)的余額來支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。只有當個人賬戶資金不足以支付或已用完時，超出部分的費用才會進入統(tǒng)籌基金的結(jié)算流程。
起付標準（門檻費）的計算 統(tǒng)籌基金的報銷并非從第一筆費用開始。參保人一個自然年度內(nèi)，累計發(fā)生的、超過個人賬戶支付范圍的政策范圍內(nèi)普通門診費用，需要先自行承擔一定額度，即起付標準。只有累計超過這個標準的費用，才能按比例報銷。
就醫(yī)與結(jié)算方式 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，應主動出示醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件進行身份確認和費用結(jié)算。醫(yī)院信息系統(tǒng)會自動計算應由個人賬戶支付的部分和進入統(tǒng)籌基金報銷流程的部分，實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，個人只需支付應由自己負擔的費用。
二、 核心待遇參數(shù)（基于現(xiàn)有政策推演）
以下表格對比了在職職工與退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診時的關鍵待遇參數(shù)。請注意，2025年的具體數(shù)值需以官方最新文件為準，此處依據(jù)現(xiàn)有政策（如）進行說明。
參數(shù)項 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
個人賬戶計入標準 | 本人繳費基數(shù)的2%計入，另加單位繳費的一部分劃入（具體數(shù)額隨工資變動） | 本人養(yǎng)老金的一定比例計入（比例高于在職人員） |
起付標準（年度累計） | 未明確具體數(shù)值，通常為固定金額 | 未明確具體數(shù)值，通常低于在職人員 |
統(tǒng)籌基金報銷比例 | 三級醫(yī)院：50% | 三級醫(yī)院：60% |
年度最高支付限額 | 未明確具體數(shù)值，有年度封頂線 | 未明確具體數(shù)值，有年度封頂線 |
三、 重要補充說明
家庭共濟賬戶的使用 “共濟”包含兩層含義：一是門診統(tǒng)籌共濟，即通過大池子（統(tǒng)籌基金）報銷門診費；二是個人賬戶家庭共濟。參保人可將本人的個人賬戶余額授權給已參保的配偶、父母、子女使用，用于支付他們在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。但這部分共濟使用的資金，其扣款邏輯仍在“個人賬戶支付”階段，不直接啟動統(tǒng)籌基金報銷。
與其他待遇的關系 普通門診統(tǒng)籌待遇與住院、門診慢特病、“雙通道”藥品等其他醫(yī)保待遇是分開享受、分別計算的，各自的支付限額互不影響，不相互擠占 。例如，治療高血壓等慢性病的費用，若已按門診慢特病政策報銷，則不納入普通門診統(tǒng)籌的費用計算和報銷范圍。
年度支付限額 雖然普通門診統(tǒng)籌有其獨立的年度最高支付限額，但所有由醫(yī)?；穑òńy(tǒng)籌基金）支付的費用，包括門診、住院等，會合并計入職工醫(yī)保一個年度內(nèi)的總支付限額（例如，有信息提及合并計入12萬元的年度支付限額）。
2025年湖北十堰職工醫(yī)保參保人在享受普通門診共濟保障時，其費用扣款是一個分步進行的過程：優(yōu)先消耗本人及家庭共濟的個人賬戶資金，之后在滿足年度累計起付標準的前提下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對符合規(guī)定的費用按醫(yī)療機構(gòu)級別和參保人身份（在職/退休）執(zhí)行差異化的報銷比例進行支付，整個過程受到年度最高支付限額的約束，并與住院、慢病等其他待遇獨立核算。