52種
2025年海南基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病（含門診手術(shù)）報銷病種共52種，分為一類病種和二類病種兩大類，覆蓋常見慢性病、重癥疾病及特殊疾病，參保人員經(jīng)認定后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，支付比例與住院一致，部分病種實行定額標(biāo)準(zhǔn)管理，起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診、住院合并計算，計入年度最高支付限額。
一、門診慢性特殊疾病報銷政策概述海南自2024年1月1日起實施《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，有效期3年，2025年繼續(xù)沿用。該辦法適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。門診慢性特殊疾病指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需長期或明確治療周期在門診治療的疾病。參保人員所患疾病屬于報銷病種范圍的，可申請門診治療并享受醫(yī)保待遇。報銷病種分為一類病種（24種）和二類病種（28種），實行分類管理，支付比例與住院相同，起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診、住院合并計算，計入年度最高支付限額。
一類病種與二類病種的區(qū)別一類病種實行定額標(biāo)準(zhǔn)管理，按月或按次設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級和參保人員類型有所不同。二類病種不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用按住院支付比例結(jié)算，計入年度最高支付限額。參保人員可同時申請兩種門診慢性特殊疾病，如均為一類病種，定額標(biāo)準(zhǔn)在最高一種基礎(chǔ)上增加（城鎮(zhèn)從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月）；如含二類病種，各按相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
支付比例與起付標(biāo)準(zhǔn)支付比例根據(jù)參保人員類型和定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定。城鎮(zhèn)從業(yè)人員在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、88%、85%；退休人員為90%；城鄉(xiāng)居民分別為90%、75%、65%。簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議并接受健康管理的，支付比例提高5個百分點。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下不設(shè)，二級100元、三級200元，泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，特困、低保等特殊人群也不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
享受期限與申請條件一類病種多數(shù)為長期享受，少數(shù)如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥等為2年，泌尿系統(tǒng)震波碎石治療按次結(jié)算。二類病種多為長期，少數(shù)如骨髓移植術(shù)后為2年，性早熟為2年，小兒智力障礙限18周歲以下。參保人員需填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，附病歷資料、檢查報告等，向具備認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，認定通過后即時享受待遇。
對比項 | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 24種 | 28種（部分限城鄉(xiāng)居民） |
待遇標(biāo)準(zhǔn) | 按月/次定額支付 | 按住院比例支付，不設(shè)年度限額 |
支付方式 | 定額內(nèi)按比例報銷 | 實際費用按比例報銷 |
享受期限 | 長期為主，少數(shù)2年或按次 | 長期為主，少數(shù)2年或限年齡 |
適用人群 | 城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民 | 城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民 |
同時申請兩種 | 定額疊加（從業(yè)人員+200元/月） | 各按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
代表病種 | 高血壓、糖尿病、肝硬化 | 惡性腫瘤、器官移植、血友病 |
二、一類病種詳解一類病種共24種，涵蓋常見慢性病和部分需門診手術(shù)治療的疾病，實行定額標(biāo)準(zhǔn)管理，城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民的待遇標(biāo)準(zhǔn)不同，享受期限多為長期，少數(shù)為2年或按次結(jié)算。
常見慢性病 包括高血壓病、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森?。ňC合征）、心臟病（合并心衰者定額標(biāo)準(zhǔn)更高）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇病、原發(fā)性青光眼、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默?。òY）、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等。這些疾病定額標(biāo)準(zhǔn)在200元/月至1200元/3個月不等，享受期限多為長期，甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、丙型病毒性肝炎為2年。
需門診手術(shù)或特殊治療的疾病 包括血管支架植入術(shù)后（術(shù)后第一年定額標(biāo)準(zhǔn)較高，之后降低）、心臟瓣膜置換抗凝治療、黃斑病變（按眼定額標(biāo)準(zhǔn)）、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療（按次結(jié)算）。黃斑病變定額標(biāo)準(zhǔn)最高，城鎮(zhèn)從業(yè)人員45000元/眼，城鄉(xiāng)居民40000元/眼；泌尿系統(tǒng)震波碎石治療分別為650元/次和600元/次。
特殊人群疾病小兒腦性癱瘓限18周歲以下，定額標(biāo)準(zhǔn)2000元/月；精神病、結(jié)核病定額標(biāo)準(zhǔn)較低，享受期限分別為長期和2年。腎病綜合征、肝硬化等定額標(biāo)準(zhǔn)較高，反映治療費用較高。
病種 | 從業(yè)人員定額標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民定額標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
高血壓病 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 |
糖尿病 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 |
腦血管意外后遺癥 | 500元/月 | 400元/月 | 長期 |
肝硬化 | 700元/月 | 600元/月 | 長期 |
黃斑病變 | 45000元/眼 | 40000元/眼 | 長期 |
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療 | 650元/次 | 600元/次 | 次 |
三、二類病種詳解二類病種共28種，多為重癥、罕見病或需長期高額醫(yī)療費用的疾病，不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用按住院支付比例結(jié)算，計入年度最高支付限額，享受期限多為長期，少數(shù)為2年或限年齡。
重大疾病 包括各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（分腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植、骨髓移植、心臟移植、肺移植）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、地中海貧血（中間型、重型）、肺動脈高壓等。這些疾病治療費用高，支付比例與住院一致，極大減輕患者負擔(dān)。
罕見病與特殊疾病 包括C型尼曼匹克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側(cè)索硬化、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、血小板減少癥、支氣管哮喘等。部分疾病如C型尼曼匹克病為罕見病，報銷政策體現(xiàn)了對特殊群體的保障。
限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的病種 包括廣泛性發(fā)育障礙、性早熟（享受期限2年）、小兒智力障礙（限18周歲以下）。這些病種主要針對兒童和青少年，報銷政策向城鄉(xiāng)居民傾斜，體現(xiàn)社會公平。
病種 | 支付方式 | 享受期限 | 備注 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 按住院比例支付 | 長期 | 含各種惡性腫瘤 |
慢性腎功能衰竭 | 按住院比例支付 | 長期 | 分透析和藥物保守治療 |
器官移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長期（骨髓移植2年） | 含肝、腎、骨髓等移植 |
血友病 | 按住院比例支付 | 長期 | |
小兒智力障礙 | 按住院比例支付 | 18周歲以下 | 僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
性早熟 | 按住院比例支付 | 2年 | 僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
2025年海南門診慢性特殊疾病報銷病種政策全面覆蓋常見慢性病、重癥疾病及特殊疾病，通過一類病種和二類病種分類管理，結(jié)合定額標(biāo)準(zhǔn)與按比例支付，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。