2025年西安市職工醫(yī)保尿毒癥患者每周透析報(bào)銷上限為3次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊邽?次。
根據(jù)西安市醫(yī)療保障局最新政策，特殊病種透析治療的年度報(bào)銷次數(shù)按實(shí)際治療需求核定，但需符合醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)。職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、頻次及結(jié)算方式上存在差異，具體規(guī)則如下：
一、報(bào)銷頻次與標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保
- 每周上限：3次（含血液透析、腹膜透析）。
- 年度總額：不超過156次，超出部分需經(jīng)專家組審核。
- 結(jié)算方式：按次結(jié)算，單次費(fèi)用包含透析耗材及基礎(chǔ)用藥。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 每周上限：2次，年度累計(jì)不超過104次。
- 特殊情形：合并其他并發(fā)癥（如心衰、重度貧血）可申請?jiān)黾又?次/周，需提供二級(jí)以上醫(yī)院證明。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 每周報(bào)銷次數(shù) | 3次 | 2次（可申請3次） |
| 年度上限 | 156次 | 104次 |
| 單次報(bào)銷比例 | 90% | 70% |
| 并發(fā)癥附加條件 | 無需 | 需醫(yī)院證明 |
二、計(jì)算規(guī)則與注意事項(xiàng)
次數(shù)核定
- 以醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，患者需在定點(diǎn)醫(yī)院治療。
- 跨年度未使用的次數(shù)不累計(jì)，次年重新計(jì)算。
特殊情形處理
- 急診透析：不計(jì)入周限次，但需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案。
- 轉(zhuǎn)診異地：按西安市標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
違規(guī)處理
虛假申報(bào)或超頻次報(bào)銷將追回基金支付費(fèi)用，并暫停醫(yī)保待遇3-6個(gè)月。
西安市特殊病種透析政策旨在保障患者基本醫(yī)療需求的同時(shí)規(guī)范基金使用。職工與居民醫(yī)保的差異體現(xiàn)了保障梯次，患者需根據(jù)自身參保類型合理規(guī)劃治療頻次。政策執(zhí)行中如遇爭議，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。
