個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合支付
2025年江西上饒門診共濟醫(yī)保的扣款機制遵循“個人賬戶支付基礎(chǔ)費用、統(tǒng)籌基金按比例分擔”原則，具體執(zhí)行標準由醫(yī)保系統(tǒng)自動結(jié)算。
一、 扣款結(jié)構(gòu)與流程
個人賬戶支付
- 基礎(chǔ)費用承擔：起付標準以下費用及政策規(guī)定自付部分由個人賬戶全額支付。
- 家庭共濟支持：個人賬戶資金可授權(quán)配偶、父母、子女共濟使用，覆蓋家庭成員門診費用。
賬戶類型 扣款范圍 支付主體 個人賬戶 起付線以下費用 參保人/家庭成員 個人賬戶 政策內(nèi)自付比例 參保人/家庭成員 統(tǒng)籌基金支付
- 階梯式報銷比例：起付標準以上費用按醫(yī)療機構(gòu)級別設定差異化報銷比例（一級醫(yī)院最高，三級醫(yī)院最低）。
- 年度限額管理：設定門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，超限部分由個人賬戶或現(xiàn)金承擔。
醫(yī)療機構(gòu)級別 統(tǒng)籌基金支付比例 起付標準（元） 年度限額（元） 一級及以下 60%-70% 待定 2000 二級 55%-65% 待定 2000 三級 50%-60% 待定 2000 結(jié)算流程自動化
- 持卡即時結(jié)算：參保人憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c機構(gòu)就診，系統(tǒng)自動扣除個人賬戶金額并計算統(tǒng)籌報銷部分。
- 差額補充支付：統(tǒng)籌基金未覆蓋部分實時從個人賬戶劃扣，余額不足時需現(xiàn)場補繳現(xiàn)金。
二、 關(guān)鍵規(guī)則與限制
- 定點機構(gòu)約束：僅限醫(yī)保定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及零售藥店發(fā)生的政策內(nèi)費用。
- 目錄合規(guī)要求：藥品、診療項目需納入江西省醫(yī)保目錄，否則全額自費。
- 異地就醫(yī)規(guī)范：備案后異地門診費用按參保地政策報銷，未備案者報銷比例下調(diào)20%。
門診共濟改革旨在優(yōu)化基金使用效率，強化互助共濟功能，實際執(zhí)行中起付標準、報銷比例等細節(jié)需以上饒市醫(yī)保局2025年最終文件為準。