2025年云南紅河州納入門(mén)診報(bào)銷的慢特病病種達(dá)63種，門(mén)診手術(shù)報(bào)銷覆蓋22類術(shù)式
云南紅河州2025年門(mén)診慢特病及門(mén)診手術(shù)報(bào)銷政策進(jìn)一步優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋范圍、細(xì)化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
（一）門(mén)診慢特病報(bào)銷政策
病種范圍與分類
紅河州將慢性病和特殊疾病分層管理，其中高血壓、糖尿病等36種慢性病納入常規(guī)報(bào)銷，惡性腫瘤、腎衰竭等27種特殊疾病享受更高報(bào)銷比例。具體分類如下：疾病類型 代表病種數(shù)量 報(bào)銷比例 年度支付限額（元） 慢性病 36 70%-85% 5,000-15,000 特殊疾病 27 85%-95% 50,000-200,000 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
參保患者需持二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，通過(guò)專家評(píng)審后獲取待遇資格。特殊疾病患者可即時(shí)辦結(jié)，慢性病認(rèn)定周期縮短至10個(gè)工作日。報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：慢性病300元/年，特殊疾病免起付線；
- 支付范圍：涵蓋藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，特殊疾病包含靶向藥、免疫制劑；
- 異地就醫(yī)：備案后享受同等待遇，未備案報(bào)銷比例降低10%。
（二）門(mén)診手術(shù)報(bào)銷政策
覆蓋術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)
納入報(bào)銷的22類門(mén)診手術(shù)包括清創(chuàng)縫合、白內(nèi)障摘除、小腫物切除等，按手術(shù)復(fù)雜度分為三級(jí)：手術(shù)級(jí)別 代表術(shù)式 報(bào)銷比例 單次支付限額（元） 一級(jí) 淺表腫物切除 80% 1,500 二級(jí) 白內(nèi)障超聲乳化 85% 5,000 三級(jí) 乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切 90% 12,000 費(fèi)用結(jié)算方式
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅需支付自付部分。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需全額墊付，后憑發(fā)票、病歷等材料申請(qǐng)報(bào)銷，審核周期為20個(gè)工作日。特殊人群優(yōu)待
老年人、殘疾人、低保對(duì)象等群體享受起付線減半、報(bào)銷比例提高5%的傾斜政策，兒童患者部分手術(shù)全額報(bào)銷。
云南紅河州通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷機(jī)制，構(gòu)建起覆蓋全民的門(mén)診醫(yī)療保障體系，有效緩解"看病貴"問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向精準(zhǔn)化、人性化方向發(fā)展。