可以享受，2025年玉溪市職工醫(yī)保參保人員通過賬戶共濟可享受門診報銷，退休人員最高報銷比例達70%，年度支付限額6000元
2025年，云南省玉溪市職工醫(yī)保參保人員（含在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員）可通過門診共濟機制享受普通門診費用報銷。此次改革通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)、擴大共濟范圍、提高待遇標準，實現(xiàn)“個人賬戶減少但門診保障增強”的目標，尤其惠及退休人員及慢性病患者。
一、政策適用范圍與核心調(diào)整
適用人群
- 在職職工：個人賬戶按繳費基數(shù)的2% 計入，單位繳費部分全部納入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：70周歲以下每月劃入106元，70周歲及以上劃入142元，劃入金額減少但報銷比例提高。
- 靈活就業(yè)人員：與在職職工享受同等門診共濟待遇。
賬戶共濟擴展
- 近親屬共享：個人賬戶可用于配偶、父母、子女等近親屬的醫(yī)療費用、藥店購藥及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費。
- 綁定方式：通過“云南醫(yī)保”小程序線上辦理共濟綁定。
二、門診報銷待遇詳解
起付標準與報銷比例
醫(yī)療機構(gòu)級別 起付標準（元） 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 一級及以下 20 60% 70% 二級 40 55% 65% 三級 60 50% 60% 注：退休人員報銷比例較在職職工高10個百分點，慢性病門診可達90%。 支付限額與超限處理
- 年度限額：普通門診統(tǒng)籌基金最高支付6000元，超出部分按住院待遇報銷。
- 特殊病種：如慢性腎功能衰竭、重性精神病門診費用報銷90% ，不設(shè)起付線。
三、服務(wù)優(yōu)化與購藥便利
藥店納入統(tǒng)籌
- 符合條件的定點零售藥店可憑電子處方銷售醫(yī)保目錄藥品，執(zhí)行與開具處方醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷政策[12]。
- 藥品價格不得高于省級采購平臺掛網(wǎng)價，否則醫(yī)保不予支付[13]。
基層醫(yī)療傾斜
- 基層醫(yī)療機構(gòu)備藥品種增加，引導(dǎo)常見病在社區(qū)就診，報銷比例最高（一級機構(gòu)70%）。
- 慢性病患者可開具長處方（最長12周），減少頻繁就醫(yī)負擔[14]。
2025年玉溪醫(yī)保門診共濟政策通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將個人賬戶資金轉(zhuǎn)化為更普惠的門診保障，尤其緩解了退休人員及慢性病患者的醫(yī)療負擔。參保人員可通過家庭共濟、基層就醫(yī)及藥店購藥等多渠道享受待遇，實際醫(yī)療支出顯著降低。政策實施需關(guān)注綁定流程與報銷規(guī)則，充分利用“云南醫(yī)?！本€上服務(wù)，確保權(quán)益最大化。