2025年廣西門診特病報銷比例：居民醫(yī)保一級及以下80%、二級65%、三級50%；職工醫(yī)保一級及以下在職80%、退休85%，二級在職75%、退休80%，三級在職70%、退休75%。

廣西門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病，包括冠心病、高血壓、糖尿病等38種疾病，其報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和醫(yī)保類型有所不同，旨在減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，促進合理就醫(yī)。

一、門診特殊慢性病概述

1. 病種范圍 廣西門診特殊慢性病共涵蓋38種疾病，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。

2. 認定流程 參保人員申報門診特殊慢性病待遇，原則上由各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織認定工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定健全門診特殊慢性病認定專家?guī)?/strong>，從二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)中具有與門診特殊慢性病病種相關(guān)臨床?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)生中遴選產(chǎn)生認定專家，具體負責(zé)門診特殊慢性病認定工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認定流程，暢通線上認定審批渠道，推進全區(qū)范圍內(nèi)門診特殊慢性病認定信息共享。

二、報銷比例標準

1. 居民醫(yī)保報銷比例居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，按照以下比例報銷：

   醫(yī)療機構(gòu)級別	基金支付比例	個人負擔(dān)比例
   一級及以下	80%	20%
   二級	65%	35%
   三級	50%	50%

2. 職工醫(yī)保報銷比例職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，按照以下比例報銷：

   醫(yī)療機構(gòu)級別	在職人員基金支付比例	退休人員基金支付比例	在職人員個人負擔(dān)比例	退休人員個人負擔(dān)比例
   一級及以下	80%	85%	20%	15%
   二級	75%	80%	25%	20%
   三級	70%	75%	30%	25%

3. 特殊病種調(diào)整 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟承受能力、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費用個人負擔(dān)情況，在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，對慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療可以適當(dāng)調(diào)整報銷比例，并將調(diào)整情況報送自治區(qū)醫(yī)保局備案。

三、待遇保障政策

1. 起付標準與支付限額門診特殊慢性病各病種實行統(tǒng)籌基金年度支付限額。門診特殊慢性病患者在門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除起付標準后，年度支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。超出支付范圍的醫(yī)療費用由個人支付。同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標準按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用列入個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

2. 異地就醫(yī)政策 患有門診特殊慢性病的參保人員，按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受門診治療，統(tǒng)籌基金支付比例不降低；在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，不享受門診特殊慢性病待遇。對于參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度間轉(zhuǎn)移的，廣西區(qū)域內(nèi)門診特殊慢性病的資格，各地應(yīng)當(dāng)互認。

3. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇 享受門診特殊慢性病待遇的參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度備案制。門診特殊慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，中途不予變更；確因特殊情形需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

四、政策優(yōu)化措施

1. 起付標準調(diào)整 取消嚴重精神障礙以及居民醫(yī)保高血壓（非高危組）起付標準；將甲狀腺功能亢進癥起付標準降低50%，職工醫(yī)保高血壓（高危組）、糖尿病起付標準降低50%。根據(jù)國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委的要求，目前城鄉(xiāng)居民起付標準已較前降低50%，隨著廣西藥品集中招標采購工作的常態(tài)化推進，"兩病"藥品價格大幅降低，根據(jù)醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Γ档吐毠めt(yī)保"兩病"起付標準至原來的50%，取消嚴重精神障礙、居民醫(yī)保高血壓（非高危組）起付標準。

2. 支付限額提高 提高重型和中間型地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性腎功能不全（非腎透析）的年度支付限額，并將腎透析、惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療三個病種的額度調(diào)整至合并住院計算年度支付限額。部分統(tǒng)籌地區(qū)已按相關(guān)規(guī)定將上述病種額度提高，為確保參保人員待遇水平不降低，保持政策延續(xù)性，結(jié)合診療指南和醫(yī)保基金承受能力，適度提高病種年度支付限額。調(diào)整腎病綜合征等8個病種的職工醫(yī)保年度支付限額。

3. 管理服務(wù)優(yōu)化 優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認定流程，根據(jù)國家部署，為不斷提升廣大基層患者"兩病"服務(wù)便利度和可及性，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，將高血壓、糖尿病認定權(quán)限下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)。提高異地就醫(yī)人群門診保障水平。對部分特殊病種實行待遇退出動態(tài)調(diào)整機制。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和"雙通道"藥店提供"互聯(lián)網(wǎng)+"診療及藥品流通服務(wù)，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，保障群眾用藥需求。

廣西門診特殊慢性病報銷政策通過統(tǒng)一病種范圍、待遇標準和管理服務(wù)，有效減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，促進了合理就醫(yī)，提高了醫(yī)保基金的使用效率，為參保人員提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。