在職職工70%，退休人員75%，年度累計支付限額12萬元**
門診共濟賬戶通過優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，將個人賬戶資金用于覆蓋參保人員普通門診費用及家庭成員醫(yī)療支出。該規(guī)則明確支付范圍、比例、年限額及家庭共濟機制，旨在減輕群眾醫(yī)療負擔，強化基本醫(yī)療保險互助共濟功能。
一、參保范圍與賬戶資金來源
覆蓋人群
在職職工：繳納職工醫(yī)保的用人單位職工及靈活就業(yè)人員。
退休人員：已辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的人員。
城鄉(xiāng)居民：試點納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（部分區(qū)域試行）。
賬戶資金構成
參保類型 個人繳費比例 單位劃入比例 年度劃入額度（2025年） 在職職工 2% 6% 3,600元/年 退休人員 無 固定劃入 2,400元/年 城鄉(xiāng)居民（試行） 1.5% 財政補貼 1,200元/年
二、使用范圍與支付規(guī)則
支付場景
普通門診：一級及以下醫(yī)療機構（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例80%，二級醫(yī)療機構70%，三級醫(yī)療機構60%。
慢性病門診：高血壓、糖尿病等12類病種，年度內起付標準500元，支付比例85%。
家庭共濟：允許直系親屬（配偶、父母、子女）使用賬戶余額支付其醫(yī)療費用。
限制條件
起付標準：年度內首次就診需自付500元，后續(xù)就診按比例支付。
封頂線：普通門診年度累計支付8萬元，慢性病門診額外增加4萬元。
不可使用場景：住院費用、非醫(yī)保目錄內項目、境外醫(yī)療服務。
三、賬戶管理與跨區(qū)域使用
資金歸屬與結轉
賬戶余額歸參保人所有，年度未使用資金可結轉至下一年度，但不得提現(xiàn)或挪作他用。
退休人員未使用余額可繼承，參保身故后法定繼承人可申請提取。
異地就醫(yī)規(guī)則
就醫(yī)類型 備案要求 支付比例（三級醫(yī)院） 起付標準 市內門診 無需備案 60% 500元 省內異地 備案后 55% 600元 跨省就醫(yī) 備案后 50% 800元
四、家庭共濟操作流程
綁定條件
主賬戶人需通過“江蘇醫(yī)保云”平臺或線下醫(yī)保服務窗口，提交親屬身份證、關系證明材料。
被綁定人需為南通市基本醫(yī)保參保人，且未單獨開通共濟賬戶。
資金使用優(yōu)先級
就診時優(yōu)先使用被綁定人本人賬戶資金，余額不足時自動啟用主賬戶資金。
跨家庭共濟支付需主賬戶人授權，并設置單筆支付上限（默認5,000元/月）。
門診共濟賬戶通過結構性調整個人賬戶使用規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)保基金“以量換價、互助共濟”的核心目標。參保人需關注年度起付標準與支付限額，合理規(guī)劃門診支出，同時利用家庭共濟功能提升資金使用效率。政策動態(tài)調整以官方發(fā)布為準，建議通過正規(guī)渠道查詢最新信息。
