可以享受。
根據(jù)中山市醫(yī)保政策，2025年廣東中山的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以通過(guò) 醫(yī)保賬戶(hù)共濟(jì) 的方式，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
這項(xiàng)政策主要通過(guò)兩個(gè)層面實(shí)現(xiàn)：一是由 統(tǒng)籌基金 支付部分門(mén)診費(fèi)用；二是使用個(gè)人賬戶(hù)為本人及家庭成員支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
(一) 統(tǒng)籌基金支付的普通門(mén)診待遇
這是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例直接報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診費(fèi)用。其核心要素如下：
報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
- 定點(diǎn)就醫(yī)原則 ：參保人需先選定一家 普通門(mén)診統(tǒng)籌（含門(mén)診共濟(jì)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 作為主要就診點(diǎn)。
- 緊急情況處理 ：若在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 緊急救治和搶救 ，可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
- 未經(jīng)轉(zhuǎn)診不報(bào)銷(xiāo) ：除緊急情況外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
年度最高支付限額
自2023年起，中山市調(diào)整了年度最高支付限額的計(jì)算口徑。不同類(lèi)型的參保人員有不同的上限：參保類(lèi)型 年度最高支付限額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 3.0% 單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 2.5%
(二) 個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)支付范圍
個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付以下費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的互助共濟(jì)：
- 本人及其配偶、父母、子女 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
- 本人及其配偶、父母、子女 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 配偶、父母、子女 參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
- 本人退休時(shí) 未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
特別注意 ：個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
2025年廣東中山的醫(yī)保賬戶(hù)共濟(jì)政策，不僅通過(guò)提高普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例等方式增強(qiáng)了門(mén)診保障能力，還通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，使家庭成員能夠共享醫(yī)保資源，共同應(yīng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用壓力。