10種門(mén)診慢特病病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病，同時(shí)職工門(mén)診大病涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療三大類，"滬惠保-特定疾病保險(xiǎn)"擴(kuò)展至11類重大疾病，報(bào)銷比例提升至70%-80%，新增120種藥品納入醫(yī)保目錄，36種實(shí)現(xiàn)"零自付"報(bào)銷，為上海市民提供更全面的醫(yī)療保障。
一、門(mén)診慢特病病種目錄及政策
門(mén)診慢特病病種范圍 門(mén)診慢特病病種包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種疾病，這些疾病在門(mén)診治療時(shí)可享受特殊報(bào)銷政策，報(bào)銷比例達(dá)70%-80%，遠(yuǎn)高于普通門(mén)診的50%-60%。
跨省直接結(jié)算政策 門(mén)診慢特病病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，參保人員可在全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，遵循"就醫(yī)地目錄、參保地政策"原則，資格認(rèn)定由參保地負(fù)責(zé)，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序查詢開(kāi)通地區(qū)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。
報(bào)銷政策優(yōu)化 慢性病用藥納入門(mén)診特殊病種報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例大幅提升，國(guó)家談判藥品97種按全國(guó)統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，平均降價(jià)幅度達(dá)62%，其中36種實(shí)現(xiàn)"零自付"報(bào)銷，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
疾病類型 | 病種范圍 | 報(bào)銷比例 | 跨省結(jié)算 | 政策特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
門(mén)診慢特病 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種 | 70%-80% | 支持 | 門(mén)診治療特殊報(bào)銷 |
職工門(mén)診大病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 70%-80% | 支持 | 定點(diǎn)醫(yī)療制度 |
滬惠保特定疾病 | 肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、腎癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌等11種 | 70%-80% | 支持 | 商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充 |
二、職工門(mén)診大病病種目錄及政策
職工門(mén)診大病病種范圍 職工門(mén)診大病病種包括惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療三大類，這些疾病在門(mén)診治療時(shí)可享受特殊報(bào)銷政策，報(bào)銷比例達(dá)70%-80%，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
就醫(yī)管理政策 門(mén)診大病醫(yī)保僅限于門(mén)診范圍，不包括住院和急診，惡性腫瘤門(mén)診大病醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，患者須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷并開(kāi)具申請(qǐng)單，門(mén)診大病醫(yī)保僅使用于上海普通醫(yī)?；颊?，不包括自費(fèi)患者及離休干部。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從63萬(wàn)元提高到65萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，確保重大疾病患者得到充分保障。
疾病類型 | 病種范圍 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) | 管理要求 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤放化療 | 各類惡性腫瘤 | 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%-80% | 定點(diǎn)醫(yī)療制度 |
尿毒癥透析 | 尿毒癥 | 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%-80% | 定點(diǎn)醫(yī)療制度 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 器官移植術(shù)后 | 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%-80% | 定點(diǎn)醫(yī)療制度 |
三、特殊疾病保險(xiǎn)及藥品目錄政策
"滬惠保-特定疾病保險(xiǎn)"覆蓋范圍 "滬惠保-特定疾病保險(xiǎn)"覆蓋11類特定疾病，包括肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、腎癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌，為重大疾病患者提供額外的商業(yè)保險(xiǎn)保障，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)。
藥品目錄擴(kuò)展政策 2025年醫(yī)保目錄調(diào)整，新增120種藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，新增PD-1抑制劑覆蓋肺癌、肝癌等8種適應(yīng)癥，同時(shí)86個(gè)罕見(jiàn)病病種診療指南（2025年版）發(fā)布，為罕見(jiàn)病患者提供更全面的醫(yī)療保障。
報(bào)銷政策創(chuàng)新 對(duì)于臨床急需、用于應(yīng)對(duì)重大疫情、傳染病等特殊情形的創(chuàng)新藥品，可由醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)探索臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍的可行路徑，確保特殊時(shí)期的藥品可及性和患者用藥需求得到滿足。
保險(xiǎn)類型 | 覆蓋疾病 | 藥品數(shù)量 | 報(bào)銷特點(diǎn) | 政策創(chuàng)新 |
|---|---|---|---|---|
滬惠保特定疾病保險(xiǎn) | 肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、腎癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌等11種 | 新增120種藥品 | 商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充 | 與基本醫(yī)保互補(bǔ) |
基本醫(yī)保藥品目錄 | 重大疾病、罕見(jiàn)病及慢性病治療需求 | 新增120種藥品 | 70%-80%報(bào)銷比例 | PD-1抑制劑覆蓋8種適應(yīng)癥 |
罕見(jiàn)病診療指南 | 86個(gè)罕見(jiàn)病病種 | 86個(gè)罕見(jiàn)病病種診療指南 | 臨時(shí)納入支付范圍 | 臨床急需藥品特殊通道 |
上海醫(yī)療保障體系在2025年實(shí)現(xiàn)了全面升級(jí)，門(mén)診慢特病病種擴(kuò)容至10種，職工門(mén)診大病涵蓋三大類疾病，"滬惠保-特定疾病保險(xiǎn)"覆蓋11類重大疾病，報(bào)銷比例提升至70%-80%，新增120種藥品納入醫(yī)保目錄，36種實(shí)現(xiàn)"零自付"報(bào)銷，同時(shí)《上海市醫(yī)療保障條例》自2025年3月1日起施行，為上海市民提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療可及性和便利性。