季度集中申報(bào)（3/6/9/12月1-15日），急重癥全年開(kāi)放綠色通道
2025年四川遂寧門(mén)診慢特病及罕見(jiàn)病申請(qǐng)通道面向全市參保人員開(kāi)放，通過(guò)線上預(yù)審與線下確認(rèn)結(jié)合的方式辦理，需提交二級(jí)甲等及以上醫(yī)院病歷資料，審核周期為15個(gè)工作日，通過(guò)后可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與材料
參保要求
需為遂寧市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常。
病種范圍
- 慢特病：涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等68種（2025年全國(guó)統(tǒng)一擴(kuò)展目錄），其中重癥病種門(mén)診費(fèi)用與住院合并計(jì)入年度最高支付限額（職工25萬(wàn)元/居民15萬(wàn)元）。
- 罕見(jiàn)病：需提供基因檢測(cè)報(bào)告及二級(jí)甲等以上醫(yī)院專項(xiàng)診斷證明。
必備材料
材料類型 具體要求 身份憑證 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡（原件及復(fù)印件） 申請(qǐng)表 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 病歷資料 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷（含出院小結(jié)、連續(xù)就診記錄） 檢查報(bào)告 慢特病需近6個(gè)月內(nèi)的針對(duì)性檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告）；罕見(jiàn)病需基因檢測(cè)報(bào)告 特殊情形補(bǔ)充材料 委托辦理需公證委托書(shū)+受托人身份證；異地就醫(yī)需參保地備案證明+居住證明
二、辦理流程
線上預(yù)審（必經(jīng)程序）
通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”→慢病專區(qū)上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)（含AI識(shí)別材料完整性，如報(bào)告模糊、簽名缺失將實(shí)時(shí)提醒補(bǔ)正）。
現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)
預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后5個(gè)工作日內(nèi)，攜帶原始檢查報(bào)告到遂寧市二級(jí)甲等及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口核驗(yàn)。
審核與結(jié)果
專家評(píng)審周期為15個(gè)工作日，結(jié)果通過(guò)短信推送；通過(guò)后可在線查詢電子認(rèn)定憑證，無(wú)需紙質(zhì)證書(shū)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷限額與比例
- 職工醫(yī)保：慢性病年度限額1000元/人，每增加1個(gè)病種（最多3個(gè)）增加200元；門(mén)診費(fèi)用按二級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷（在職84%/退休89%）。
- 居民醫(yī)保：慢性病年度限額1000元/人，每增加1個(gè)病種（最多3個(gè)）增加200元；門(mén)診費(fèi)用按二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例報(bào)銷（70%）。
費(fèi)用結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥需憑處方，費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
申報(bào)時(shí)效
實(shí)行季度申報(bào)（3/6/9/12月1-15日集中受理），惡性腫瘤、腎透析等急重癥可通過(guò)“綠色通道”全年申請(qǐng)。
材料規(guī)范
病歷需使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)，檢查報(bào)告需帶醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式。
待遇追溯
審批通過(guò)后，可報(bào)銷申報(bào)前30天內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用（需完整用藥記錄）。
參保人員可提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢病種目錄及材料清單，或撥打12393熱線咨詢。申請(qǐng)材料需真實(shí)完整，未通過(guò)審核可補(bǔ)充材料重新提交，確保及時(shí)享受門(mén)診慢特病及罕見(jiàn)病醫(yī)保待遇。