2025年海南萬(wàn)寧職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可通過(guò)綁定近親屬實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，支持省內(nèi)及跨省就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，2025年1-6月海南省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)人次達(dá)166.22萬(wàn)，共濟(jì)金額1.53億元。

2025年海南萬(wàn)寧醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶結(jié)算需先完成家庭成員綁定，綁定后可用于支付配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的個(gè)人自付費(fèi)用，支持省內(nèi)及跨省異地直接結(jié)算，結(jié)算時(shí)需使用患者本人醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)賬戶中扣除相應(yīng)金額。

一、共濟(jì)賬戶使用前提

1. 綁定范圍與條件

   • 綁定人：必須為參加海南省職工醫(yī)保的參保人。
   • 被綁定人：限配偶、父母、子女等近親屬，最多可綁定6人，且需參加基本醫(yī)保（職工或居民醫(yī)保均可）。
   • 資金來(lái)源：僅限職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金，不包含統(tǒng)籌基金部分。

2. 綁定辦理方式

   • 線上辦理：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或海南“醫(yī)保錢(qián)包”平臺(tái)，進(jìn)入“親情賬戶”模塊，填寫(xiě)被綁定人身份信息（姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)）完成綁定。
   • 線下辦理：攜帶本人及被綁定人身份證、社保卡，到萬(wàn)寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口申請(qǐng)綁定。

二、結(jié)算適用場(chǎng)景與流程

1. 適用場(chǎng)景

   • 就醫(yī)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院就醫(yī)時(shí)，被共濟(jì)人需出示本人醫(yī)保電子憑證或社?？?，個(gè)人自付部分可通過(guò)共濟(jì)賬戶支付。
   • 購(gòu)藥結(jié)算：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，被共濟(jì)人出示本人醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)扣減共濟(jì)賬戶資金。
   • 跨省使用：支持全國(guó)337個(gè)統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥，需在開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用。

2. 結(jié)算流程

   1. 被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥，出示本人醫(yī)保憑證；
   2. 系統(tǒng)核驗(yàn)共濟(jì)賬戶綁定關(guān)系及余額；
   3. 個(gè)人自付費(fèi)用優(yōu)先從共濟(jì)賬戶中扣除，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付；
   4. 結(jié)算完成后，打印費(fèi)用清單及發(fā)票，顯示共濟(jì)賬戶支付金額。

三、結(jié)算規(guī)則與限制

1. 支付范圍

   • 可支付被共濟(jì)人符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分，包括門(mén)診、住院、購(gòu)藥費(fèi)用，以及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等八大類(lèi)支出。
   • 不可用于非醫(yī)保目錄藥品、美容整形、保健類(lèi)服務(wù)等費(fèi)用。

2. 醫(yī)院級(jí)別與報(bào)銷(xiāo)比例

   醫(yī)院級(jí)別	職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例	居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例	住院報(bào)銷(xiāo)比例（職工）	住院報(bào)銷(xiāo)比例（居民）
   鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（一級(jí)及以下）	70%	65%	80%-90%	80%-90%
   縣市級(jí)（二級(jí)）	60%	55%	70%-80%	70%-80%
   省級(jí)/跨?。ㄈ?jí)）	50%	45%	50%-60%	50%-60%

3. 年度限額

   職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷(xiāo)6000元，住院及大病報(bào)銷(xiāo)限額按海南省醫(yī)保政策執(zhí)行，共濟(jì)賬戶支付金額不占用被共濟(jì)人本人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度。

四、注意事項(xiàng)

1. 憑證使用規(guī)范

   • 必須使用被共濟(jì)人本人醫(yī)保憑證結(jié)算，不可冒用他人醫(yī)保憑證，否則將面臨法律責(zé)任。
   • 共濟(jì)賬戶僅共享資金，不轉(zhuǎn)移醫(yī)保待遇，被共濟(jì)人仍需按本人醫(yī)保類(lèi)型享受報(bào)銷(xiāo)政策。

2. 資金監(jiān)管

   醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)監(jiān)控共濟(jì)資金使用，嚴(yán)禁套現(xiàn)、虛假就醫(yī)等違規(guī)行為，違規(guī)者將被列入失信名單并追回資金。

3. 查詢與維護(hù)

   • 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”、支付寶/微信“醫(yī)保查詢”模塊，或萬(wàn)寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，可查詢共濟(jì)賬戶余額、交易明細(xì)及綁定關(guān)系。
   • 如需變更綁定人員，需先解綁原關(guān)系，再重新添加新成員。

2025年海南萬(wàn)寧醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶通過(guò)線上線下綁定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、跨省異地通用等方式，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的家庭共享，有效提高了賬戶資金利用率，減輕了家庭成員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人需注意規(guī)范使用醫(yī)保憑證，遵守支付范圍與限額規(guī)定，確保共濟(jì)資金合規(guī)高效使用。