2025年黑龍江雞西門診慢特病目錄外費(fèi)用處理政策規(guī)定：目錄外費(fèi)用100%個人承擔(dān)，目錄內(nèi)費(fèi)用按70%-90%比例報銷。
2025年黑龍江雞西市門診慢特病目錄外費(fèi)用處理政策明確規(guī)定，對于超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品、檢查、檢驗、治療、耗材等，基本醫(yī)療保險基金、大病保險和醫(yī)療救助均不予支付，全部由個人承擔(dān)；而對于目錄內(nèi)費(fèi)用，根據(jù)不同病種和參保類型，按照70%至90%的比例進(jìn)行報銷，同時設(shè)有年度支付限額，最高可達(dá)5萬元。
一、2025年黑龍江雞西門診慢特病目錄外費(fèi)用處理政策框架
目錄外費(fèi)用處理原則
- 目錄外費(fèi)用完全由個人承擔(dān)，包括藥品目錄外的藥品費(fèi)用、診療項目外的檢查檢驗費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)外的治療費(fèi)用等
- 基本醫(yī)療保險基金、大病保險和醫(yī)療救助均不予支付目錄外費(fèi)用
- 參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的目錄外費(fèi)用，無論能否刷卡結(jié)算，均需個人墊付后回參保地處理
目錄內(nèi)費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 門診慢性病：22種病種，報銷比例70%，單病種最高支付限額3200元/年，多病種累計最高5000元/年
- 門診特殊疾病：9種病種，一年扣一次起付線按照住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，報銷比例90%
- 大病保險二次報銷政策，封頂線40萬元
表：2025年黑龍江雞西門診慢特病目錄內(nèi)費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)對比
費(fèi)用類型病種數(shù)量報銷比例年度支付限額起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式門診慢性病
22種
70%
單病種3200元，多病種5000元
按門診標(biāo)準(zhǔn)
項目付費(fèi)
門診特殊疾病
9種
90%
按住院標(biāo)準(zhǔn)
一年一次起付線
按住院結(jié)算
大病保險
-
90%
40萬元
1.2萬元
按項目結(jié)算
異地就醫(yī)費(fèi)用處理流程
- 異地備案的門診慢特病患者在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病費(fèi)用，能刷卡即時結(jié)算的刷卡進(jìn)行結(jié)算
- 不能刷卡即時結(jié)算的先由個人墊付，憑處方或診斷、費(fèi)用清單等材料，按參保地規(guī)定回參保地進(jìn)行手工報銷
- 報銷時限：自受理送件日期起20個工作日
- 除5種門診慢特病病種外，其他病種暫不能異地直接結(jié)算，仍按原渠道回參保地報銷
二、2025年黑龍江雞西門診慢特病目錄外費(fèi)用處理實施細(xì)節(jié)
費(fèi)用結(jié)算方式
- 門診慢特病費(fèi)用暫按項目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算
- 統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門指導(dǎo)下，結(jié)合實際，探索開展對門診慢特病實行按人頭、按病種等結(jié)算方式
- 年度待遇享受周期為每年1月1日至12月31日
- 在職職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過400元的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用按比例報銷
病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)
- 慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助病種共計12種，單病種最高支付限額為3200元/年，多病種最高支付限額累計為5000元/年
- 門診治療特殊病費(fèi)用，按對應(yīng)的住院規(guī)定結(jié)算
- 22種門診慢性病和9種門診特病的具體病種名稱和年度支付限額詳見附件
表：2025年黑龍江雞西門診慢特病病種分類及支付標(biāo)準(zhǔn)
病種分類病種數(shù)量支付限額(元/年)報銷比例適用人群門診慢性病
22種
單病種3200，多病種5000
70%
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民
門診特殊疾病
9種
按住院標(biāo)準(zhǔn)
90%
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民
慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助
12種
單病種3200，多病種5000
70%
城鎮(zhèn)職工
門診治療特殊病
按住院
按住院標(biāo)準(zhǔn)
90%
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民
政策調(diào)整及優(yōu)化方向
- 根據(jù)基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍
- 將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障
- 針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接
- 不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡
- 將符合基本醫(yī)療保險支付條件的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍
2025年黑龍江雞西門診慢特病目錄外費(fèi)用處理政策體系完善，明確了目錄外費(fèi)用個人承擔(dān)和目錄內(nèi)費(fèi)用分級報銷的處理原則，通過異地就醫(yī)、病種分類、支付標(biāo)準(zhǔn)等多維度管理，有效保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，同時控制了醫(yī)保基金的合理使用，為黑龍江雞西地區(qū)的醫(yī)療保障工作提供了規(guī)范的操作指南。
