30個工作日
2025年四川達州對門診特殊疾病（門特病）病種合并申請實施新政，通過整合病種目錄、簡化流程、提高待遇保障，進一步緩解參保患者醫(yī)療負擔。新政策覆蓋16類重大及慢性疾病，審核時限縮短至30個工作日，報銷比例最高提升至85%，并建立動態(tài)調整機制以適應臨床需求。
一、政策背景與調整內容
病種目錄整合
2025年達州將原有12類門特病種擴展至16類，新增“慢性阻塞性肺疾病”“罕見病用藥專項”等病種，并對糖尿病、高血壓等常見病種細化分級管理。合并后病種覆蓋范圍更廣，待遇標準與國家醫(yī)保目錄銜接。表1：2024-2025年達州門特病種對比
對比項 2024年政策 2025年政策 變化幅度 病種數(shù)量 12類 16類 +33% 審核時限 45個工作日 30個工作日 -33% 報銷封頂線 年度10萬元 年度15萬元 +50% 申請流程優(yōu)化
采用“線上提交+線下核驗”雙軌模式，參保人可通過“四川醫(yī)保公共服務平臺”上傳材料，或至指定醫(yī)療機構完成現(xiàn)場確認。新增“病種合并認定”功能，允許患者同時申請多個關聯(lián)病種，避免重復提交證明。待遇保障提升
對終末期腎病、惡性腫瘤等高費用病種實行階梯式報銷，起付線降低至500元，政策范圍內費用報銷比例統(tǒng)一為75%-85%。同時，將靶向藥、免疫治療等高值藥品納入保障范圍。
二、申請條件與材料清單
適用人群
達州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需提供二級及以上醫(yī)療機構診斷證明、病史記錄及檢查報告。核心材料要求
病種合并申請表（需醫(yī)療機構蓋章）
近6個月內的?？?/span>醫(yī)生診斷意見書
影像學報告、病理報告等關鍵證據(jù)
居民身份證及醫(yī)保憑證復印件
三、待遇支付與監(jiān)督管理
支付規(guī)則
門特病費用實行“單病種限額+多病種疊加”模式。例如，同時申請糖尿病和冠心病的患者，年度報銷限額為兩病種封頂線之和的80%。表2：典型病種待遇支付標準（2025年）
病種名稱 年度報銷限額（元） 報銷比例 備注 惡性腫瘤門診化療 200,000 85% 含靶向藥費用 終末期腎病 120,000 80% 含透析相關耗材 多病種疊加 最高限額300,000 75% 需經(jīng)專家評審 監(jiān)管機制
醫(yī)保部門將通過智能審核系統(tǒng)對門特病申請進行動態(tài)監(jiān)控，對虛構診斷、過度診療等行為實施“一票否決”，并納入個人征信記錄。
四、常見問題解答
已通過單病種認定的患者是否需要重新申請？
無需重新申請，系統(tǒng)自動升級至新病種目錄，但新增病種需補充材料。異地就醫(yī)能否享受合并后待遇？
備案后在異地定點醫(yī)療機構產生的門特病費用，按達州標準直接結算。
2025年達州門特病政策通過科學整合病種、優(yōu)化流程、強化保障，顯著提升了醫(yī)保服務的精準性與可及性。參保人需密切關注病種認定標準變化，及時完善材料以充分享受政策紅利。未來，達州計劃每兩年動態(tài)調整病種目錄，確保政策與醫(yī)療技術發(fā)展同步。