醫(yī)保支付標準為西醫(yī)治療費用的60%
2025年安徽馬鞍山市針對門診特殊病種（門特）目錄外費用出臺創(chuàng)新政策，通過中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點，優(yōu)化醫(yī)保支付方式，降低患者負擔。該政策重點支持中醫(yī)藥發(fā)展，明確對符合條件的中醫(yī)治療路徑，醫(yī)保按西醫(yī)治療費用的60%確定支付標準，同時嚴格規(guī)范目錄外費用的審核與報銷流程。
一、政策背景與適用范圍
- 試點病種范圍
首批納入試點的病種包括6類中醫(yī)優(yōu)勢病種（如慢性胃炎、腰椎間盤突出等），覆蓋常見且中醫(yī)療效顯著的疾病。 - 適用條件
- 治療路徑符合中醫(yī)診療規(guī)范，療效接近西醫(yī)標準。
- 治療費用低于西醫(yī)費用，且需經(jīng)醫(yī)保部門審核備案。
| 對比項 | 中醫(yī)治療路徑 | 西醫(yī)治療路徑 |
|---|---|---|
| 平均費用 | 明顯低于西醫(yī) | 較高 |
| 醫(yī)保支付標準 | 西醫(yī)費用的60% | 按原目錄報銷 |
| 報銷范圍 | 目錄內(nèi)+部分目錄外審核項目 | 僅目錄內(nèi)項目 |
二、目錄外費用處理流程
- 申請與審核
- 患者需提交中醫(yī)診斷證明、治療方案及費用明細至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
- 目錄外項目需經(jīng)專家組評估，確認符合“療效優(yōu)先、費用可控”原則。
- 報銷比例與限額
- 目錄外費用按30%-50%比例報銷，年度限額為5000元/病種。
- 超出部分由患者自付，但可通過商業(yè)補充保險二次報銷。
三、患者注意事項
- 選擇定點機構(gòu)
僅限在馬鞍山市醫(yī)保定點中醫(yī)院或綜合醫(yī)院中醫(yī)科就診可享受政策。 - 材料準備
- 保留完整的病歷、處方及費用票據(jù)。
- 跨年度費用不予追溯，需在治療周期內(nèi)提交申請。
四、監(jiān)管與爭議處理
- 智能監(jiān)控系統(tǒng)
通過大數(shù)據(jù)分析中醫(yī)診療行為，對異常費用、過度醫(yī)療實時預警。 - 申訴渠道
患者對費用審核結(jié)果存在異議時，可向市醫(yī)保局稽核科申請復核，15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2025年馬鞍山市通過中西醫(yī)費用掛鉤機制，既推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，又切實減輕群眾醫(yī)療負擔。政策實施后，預計中醫(yī)門診量將提升20%以上，目錄外費用糾紛投訴率下降35%，為全國醫(yī)保支付改革提供“馬鞍山樣本”。