2025年銅川市門診慢特病病種共50種，其中I類46種，II類4種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等多種疾病，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可按規(guī)定比例報銷。
2025年，陜西省銅川市繼續(xù)實施基本醫(yī)療保險門診慢特?。圆 ⑻厥獠。┕芾碚?，將部分需要長期門診治療、費用較高的疾病納入保障范圍，以減輕參保人員的醫(yī)療負擔(dān)。參保人員經(jīng)規(guī)范認定取得相應(yīng)病種資格后，其在門診發(fā)生的、與認定病種相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”（藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，可享受相應(yīng)的報銷待遇。該政策覆蓋了職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
（一）病種范圍與分類
銅川市的門診慢特病實行分類管理，主要分為I類和II類。
I類門診慢特病：為全省統(tǒng)一保障的病種，數(shù)量為46種 。這類病種通常病情較重、治療周期長、費用較高，是醫(yī)保重點保障對象。常見的I類病種包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診治療（如放化療）
- 惡性腫瘤康復(fù)治療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 腎功能衰竭透析治療
- 血友病
- 嚴重精神障礙
- 耐多藥肺結(jié)核等
II類門診慢特病：是銅川市根據(jù)本地實際開展，但未納入全省統(tǒng)一I類目錄的病種，數(shù)量為4種 。例如，高脂血癥被列為II類病種 。
- 病種分類對比表
對比項 | I類門診慢特病 | II類門診慢特病 |
|---|---|---|
數(shù)量 | 46種 | 4種 |
性質(zhì) | 全省統(tǒng)一保障病種 | 銅川市自行開展的病種 |
典型病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異、腎功能衰竭透析、血友病 | 高脂血癥等 |
政策依據(jù) | 省級統(tǒng)一規(guī)定 | 銅川市根據(jù)本地情況制定 |
（二）報銷待遇與政策要點
門診慢特病的報銷待遇涉及報銷比例、起付線、支付限額等關(guān)鍵要素。
報銷比例：根據(jù)病種和參保類型不同，報銷比例有所差異。例如，對于腎透析、器官移植術(shù)后服抗排異藥等特定病種，報銷比例較高 。整體上，門診特殊慢性病的平均報銷比例有所提高 。乙類藥品需先由個人自付5%后，再納入報銷范圍 。
支付范圍：報銷范圍不局限于特定藥品，凡與認定的病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險用藥目錄（不含特藥）、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準內(nèi)的費用均可納入 。
待遇享受：參保人員取得門診慢特病資格后，從次月起開始享受待遇 。對于患有兩種及以上的門診慢特病患者，政策也明確了相應(yīng)的保障措施，以保障其待遇 。
（三）資格認定與管理
認定流程：參保人員需通過指定的醫(yī)療機構(gòu)進行申請和鑒定，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，方可獲得相應(yīng)的門診慢特病待遇資格 。
復(fù)審制度：為了加強管理，銅川市對已取得資格的患者實行復(fù)審制度，根據(jù)病種的不同，復(fù)審周期也有所不同 。2025年，銅川市已啟動了門診慢特病的復(fù)審工作 。
異地結(jié)算：隨著醫(yī)保信息化建設(shè)，部分門診慢特病已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，方便了異地就醫(yī)的參保人員 。
2025年銅川市的特殊病種門診報銷政策通過明確的病種分類、合理的報銷待遇以及規(guī)范的資格管理，為患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等長期慢性病和特殊疾病的參保人員提供了重要的門診醫(yī)療保障，有效減輕了其持續(xù)性的醫(yī)療費用壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的惠民屬性。