參保滿1年且符合病種目錄可申請
2025年河南省參保人員若患有特定慢性疾病或特殊疾病，需滿足連續(xù)參保年限、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性等條件，方可申請門診慢特病待遇。具體流程需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效。
（一）參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保參保人：需連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)滿1年，且申請時處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保參保人：需在集中繳費(fèi)期完成繳費(fèi)，且年度內(nèi)未中斷參保。
特殊群體：低保對象、脫貧人口等群體可放寬繳費(fèi)年限限制，但需提供有效身份證明。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等30類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等15類慢性病（具體病種以當(dāng)年醫(yī)保目錄為準(zhǔn)）。
診斷材料要求：
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室檢測報告；
門診病歷需包含連續(xù)3個月以上的診療記錄；
特殊病種需提供?？?/span>醫(yī)師簽署的診斷證明書。
（三）申請材料清單
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 戶口本或社保卡原件及復(fù)印件 |
| 參保憑證 | 近12個月繳費(fèi)記錄 | 當(dāng)年繳費(fèi)憑證 |
| 病歷資料 | 住院病歷+門診病歷（連續(xù)3個月） | 門診病歷+檢查報告（近6個月） |
| 特殊證明 | 低收入家庭認(rèn)定（部分病種） | 脫貧戶證明（適用群體） |
（四）審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程：材料提交后，醫(yī)保部門需在15個工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長至30日。
待遇有效期：通過后自核準(zhǔn)之日起生效，年度內(nèi)未使用的額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
報銷比例：職工醫(yī)保報銷比例為70%-90%（按病種分級），居民醫(yī)保為60%-80%。
（五）動態(tài)管理與復(fù)核機(jī)制
年度復(fù)核：對已通過人員，每年需提交一次最新診斷材料以維持資格。
退出機(jī)制：若病情痊愈或未通過復(fù)核，將停止待遇并追回違規(guī)報銷金額。
河南省門診慢特病政策通過嚴(yán)格病種準(zhǔn)入、差異化報銷比例及動態(tài)復(fù)核機(jī)制，確保醫(yī)保資源合理分配。參保人需關(guān)注年度政策調(diào)整，及時補(bǔ)充材料以保障權(quán)益。
