線上線下多渠道申報(bào)，覆蓋門診、住院及異地就醫(yī)場景
江蘇徐州醫(yī)保報(bào)銷可通過線上平臺（如“江蘇醫(yī)保云”APP、“徐州醫(yī)保”微信公眾號）或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，涵蓋門診、住院、異地就醫(yī)等多種場景，需根據(jù)就醫(yī)類型準(zhǔn)備材料并按流程申報(bào)。
一、申報(bào)渠道與方式
1. 線上申報(bào)
- 平臺選擇：通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“徐州醫(yī)保”微信公眾號、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道辦理。
- 適用場景：異地就醫(yī)備案、門診/住院費(fèi)用零星報(bào)銷、門慢門特資格申請等。
- 操作步驟：
① 登錄平臺并實(shí)名認(rèn)證，激活醫(yī)保電子憑證；
② 選擇“零報(bào)預(yù)審核”或“報(bào)銷申請”模塊，填寫就醫(yī)信息（時(shí)間、醫(yī)院、費(fèi)用類型）；
③ 上傳材料（醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷/出院小結(jié)等）；
④ 提交審核，通過后可查詢進(jìn)度或郵寄紙質(zhì)材料完成報(bào)銷。
2. 線下申報(bào)
- 辦理地點(diǎn)：徐州市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、區(qū)級政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口、“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”網(wǎng)點(diǎn)。
- 所需材料：
- 門診：身份證/社保卡、門診發(fā)票、費(fèi)用清單、處方底方或病歷；
- 住院：住院發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診/異地就醫(yī)備案表（如需）；
- 外傷/急診：額外提供外傷情況說明、急診診斷證明等。
二、門診與住院報(bào)銷政策對比
| 項(xiàng)目 | 門診報(bào)銷 | 住院報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 起付線 | 職工：一級醫(yī)院350元（退休）/500元（在職），年度累計(jì)；居民：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次（非零差率銷售） | 職工：三級醫(yī)院1000元（首次），多次住院遞減100元；居民：三級醫(yī)院1500元（首次），多次住院遞減100元 |
| 報(bào)銷比例 | 職工：一級醫(yī)院85%（退休）/75%（在職）；居民：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50% | 職工：三級醫(yī)院86%（在職）/90%（退休）；居民：三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院80%、一級醫(yī)院85% |
| 年度限額 | 職工：40萬元（含住院）；居民：普通門診1200元，家庭醫(yī)生簽約1800元 | 職工：40萬元（含門診）；居民：25萬元（含門診） |
| 異地未備案 | 報(bào)銷比例降低20% | 起付線提高（職工1500元/退休750元），報(bào)銷比例降低20%，不享受大病保險(xiǎn) |
三、異地就醫(yī)申報(bào)流程
1. 備案類型與材料
- 異地安置退休/長期居住：身份證、居住證或異地戶口簿，或個(gè)人承諾書；
- 常駐異地工作：單位派出證明或異地勞動合同；
- 異地轉(zhuǎn)診：市內(nèi)定點(diǎn)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明。
2. 辦理方式
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“國家異地就醫(yī)備案”小程序提交材料，2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；
- 線下：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口，即時(shí)辦結(jié)。
3. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院刷社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額，僅支付自費(fèi)部分；
- 零星報(bào)銷：未直接結(jié)算的，需回參保地提交材料，10-20個(gè)工作日內(nèi)審核支付。
四、特殊情形申報(bào)
1. 門慢門特申報(bào)
- 病種范圍：職工醫(yī)保37種（如高血壓、糖尿?。?，居民醫(yī)?！皟刹 保ǜ哐獕?、糖尿?。┘?9種門特病種；
- 流程：線上通過“徐州醫(yī)保”公眾號提交病歷材料，或線下至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦申請，5-15個(gè)工作日出結(jié)果。
2. 大病保險(xiǎn)申報(bào)
- 觸發(fā)條件：職工/居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過大病起付線（職工1.8萬元、居民1.8萬元）；
- 報(bào)銷比例：60%-80%，低保/特困等群體提高5%，無需額外申請，系統(tǒng)自動結(jié)算。
五、注意事項(xiàng)
- 材料要求：發(fā)票、清單需加蓋醫(yī)院公章，異地就醫(yī)需備案憑證；
- 時(shí)限要求：費(fèi)用發(fā)生后次年3月底前申報(bào)，逾期不予受理；
- 查詢方式：通過“徐州醫(yī)?！惫娞枴搬t(yī)保零報(bào)待遇查詢”或經(jīng)辦窗口查詢進(jìn)度。
江蘇徐州醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)需根據(jù)就醫(yī)類型選擇線上或線下渠道，準(zhǔn)備齊全材料并遵守時(shí)限要求。職工與居民醫(yī)保在起付線、比例、限額上存在差異，異地就醫(yī)需提前備案以避免待遇降低。建議優(yōu)先通過“江蘇醫(yī)保云”等線上平臺辦理，提升效率。