允許
2025年山西朔州門診慢特?。ㄩT特）參保人員在省內(nèi)跨區(qū)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可直接結(jié)算；跨省門特就醫(yī)僅限異地長期居住人員，需備案后享受直接結(jié)算。
一、政策背景與總體安排
- 政策依據(jù)
朔州市2025年門特跨區(qū)選擇政策依據(jù)《山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案》《關于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》等文件制定，旨在提升醫(yī)保服務便捷性，推進省內(nèi)就醫(yī)無障礙。 - 實施時間
自2025年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行新規(guī)，朔州市同步落實。 - 適用人群
覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，涵蓋全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種。
二、省內(nèi)跨區(qū)門特就醫(yī)政策
- 免備案直接結(jié)算
參保人員在省內(nèi)所有開通門特服務的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無需提前備案，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。 - 病種范圍
全部46種門診慢特病均納入跨區(qū)直接結(jié)算，分為門診特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析等）和門診慢性病（如糖尿病、高血壓等）。 - 報銷標準
- 門診特殊疾?。?strong>不設起付線，報銷比例70%，不單獨設年度限額，參照住院年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性?。?strong>不設起付線，報銷比例70%，按病種設置年度支付限額，多病種可疊加享受。
三、跨省門特就醫(yī)政策
- 適用對象
僅限跨省異地長期居住人員（如退休異地定居、長期外出務工等），需辦理異地長期居住備案。 - 備案方式
- 線上：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、國家醫(yī)保服務平臺APP等自助備案。
- 線下：在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。
- 結(jié)算與報銷
備案后，在跨省開通門特直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行省內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)支付標準；未備案或非急診臨時跨省就醫(yī)，報銷比例下調(diào)10%-15%。
四、門特跨區(qū)就醫(yī)服務優(yōu)化
- 定點醫(yī)療機構(gòu)查詢
參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢省內(nèi)及跨省開通門特服務的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。 - 經(jīng)辦服務簡化
門特申請辦理權(quán)限下放至定點醫(yī)院，實現(xiàn)“一站式”受理，辦結(jié)時限不超過20個工作日，部分病種可“隨時受理、及時辦結(jié)”。 - 多病種待遇疊加
同時患多種門特病種的，除互斥病種外，可按最高限額病種+其他病種50%限額疊加享受待遇。
五、政策對比與關鍵要點
項目 | 省內(nèi)跨區(qū)門特 | 跨省門特 |
|---|---|---|
備案要求 | 無需備案 | 僅限異地長期居住人員，需備案 |
適用病種 | 全部46種門特病種 | 全部46種門特病種 |
報銷比例 | 70%，與參保地一致 | 70%，未備案下調(diào)10%-15% |
年度限額 | 門診特殊疾病無單獨限額 | 同省內(nèi)政策 |
結(jié)算方式 | 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 | 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 |
查詢渠道 | 國家醫(yī)保服務平臺APP | 國家醫(yī)保服務平臺APP |
2025年山西朔州門診慢特病跨區(qū)選擇政策顯著提升了參保人員就醫(yī)自由度和結(jié)算便利性，省內(nèi)實現(xiàn)“免備案、直接結(jié)算”，跨省則針對長期居住人員優(yōu)化流程，所有46種門特病種均納入保障范圍，報銷標準統(tǒng)一透明，經(jīng)辦服務高效便捷，充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策的便民惠民導向。