62種疾病、10個(gè)工作日、1000-28萬元支付限額
2025年南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策全面優(yōu)化，涵蓋62個(gè)病種，其中門診慢性病33種，門診特殊病29種，職工和居民醫(yī)保年度支付限額分別達(dá)到1000-28萬元和600-16萬元，認(rèn)定流程簡(jiǎn)化為10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，有效減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與實(shí)施時(shí)間
政策依據(jù)
- 根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號(hào)）
- 《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)）
- 《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》（南醫(yī)?！?025〕34號(hào)）
實(shí)施時(shí)間
- 2025年9月1日起正式執(zhí)行
- 過渡期政策確保平穩(wěn)銜接，原有已認(rèn)定人員按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇
二、病種范圍與分類
門診慢性?。?3種）
- 包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病等
- 新增33個(gè)病種納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，實(shí)現(xiàn)從無到有的突破
門診特殊?。?9種）
- 包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需要長期門診治療的重大疾病
- 原有12個(gè)門診特殊病病種調(diào)整至慢性病管理，包括原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、帕金森氏綜合征、重度骨質(zhì)疏松等
病種調(diào)整情況
調(diào)整類型 | 病種數(shù)量 | 具體變化 | 影響范圍 |
|---|---|---|---|
新增病種 | 33種 | 城鄉(xiāng)居民門診慢性病從無到有 | 惠及廣大城鄉(xiāng)居民參保人員 |
病種調(diào)整 | 12種 | 從特殊病調(diào)整至慢性病 | 保障標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整 |
病種剔除 | 7種 | 不再納入全省門診慢特病范圍 | 原已認(rèn)定人員按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受 |
三、支付標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平
- 門診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)
參保類型 | 年度支付限額（元） | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 1000、1500、4800 | 60% | 無 | 按就高原則享受單病種待遇 |
居民醫(yī)保 | 600、1000、2400 | 60% | 無 | 多種慢性病可同時(shí)申報(bào) |
- 門診特殊病支付標(biāo)準(zhǔn)
參保類型 | 年度支付限額（元） | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 4800、7200、1.2萬、28萬 | 按住院政策 | 無 | 多種特殊病費(fèi)用可合并計(jì)算 |
居民醫(yī)保 | 2880、4800、7680、16萬 | 按住院政策 | 無 | 不超過個(gè)人統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
- 特殊待遇政策
- 慢性腎功能衰竭透析患者按《南充市全面做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》執(zhí)行
- 支架置入、心臟換瓣、心臟搭橋術(shù)后抗凝治療待遇期滿后，符合條件的可申請(qǐng)冠心病病種待遇
- 高血壓、糖尿病患者符合慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)門診慢性病，不得重復(fù)享受"兩病"待遇
四、認(rèn)定流程與材料要求
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
認(rèn)定時(shí)限
- 法定辦結(jié)時(shí)限：15個(gè)工作日
- 承諾辦結(jié)時(shí)限：10個(gè)工作日
- 辦理時(shí)間：星期一至星期五上午08:30-12:00，下午14:30-18:00（法定節(jié)假日除外）
認(rèn)定材料
材料名稱 | 材料必要性 | 材料類型 | 材料形式 | 紙質(zhì)份數(shù) |
|---|---|---|---|---|
有效身份證件 | 必要 | 原件 | 電子 | 0 |
病歷資料 | 必要 | 原件 | 紙質(zhì) | 1 |
門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 | 必要 | 原件 | 電子 | 0 |
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)
- 統(tǒng)一按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)的通知》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號(hào)）執(zhí)行
- 參保人員需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料
- 對(duì)于設(shè)置待遇有效期的部分病種，在有效期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定
五、支付范圍與管理要求
支付范圍限定
- 限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用
- 符合臨床診療規(guī)范以及國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)保單行支付藥品和高值藥品不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍
就醫(yī)管理要求
- 參保患者應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
- 醫(yī)療費(fèi)用需符合臨床診療規(guī)范
- 不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍
復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
- 部分病種設(shè)置復(fù)審周期，如甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)審周期為24個(gè)月
- 結(jié)核病復(fù)審周期為12個(gè)月
- 多數(shù)慢性病為長期認(rèn)定，無需定期復(fù)審
2025年南充市門診慢特病政策通過科學(xué)分類、合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、規(guī)范管理服務(wù)，構(gòu)建了更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，有效減輕了參保群眾特別是慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)?；鹗褂眯屎捅Ｕ纤健?