直接結(jié)算與手工報銷雙軌并行
參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡結(jié)算，符合政策的普通門診費用由統(tǒng)籌基金按比例報銷，個人自付部分可由家庭共濟賬戶支付。若未直接結(jié)算，需先行墊付后攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷。
一、結(jié)算方式
- 1.直接結(jié)算流程：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，窗口人員直接結(jié)算，個人自付部分自動從家庭共濟賬戶扣除。適用場景：支持區(qū)內(nèi)異地及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 2.手工報銷流程：先行墊付醫(yī)療費用，保留所有票據(jù)。攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。適用場景：未直接結(jié)算或需補充材料的情況。
| 對比項 | 直接結(jié)算 | 手工報銷 |
|---|---|---|
| 操作便捷性 | 實時完成，無需后續(xù)操作 | 需墊付后提交材料審核 |
| 材料要求 | 僅需醫(yī)保憑證 | 需身份證、費用單據(jù)等多項材料 |
| 覆蓋范圍 | 支持區(qū)內(nèi)及跨省定點機構(gòu) | 僅限參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) |
二、所需材料
直接結(jié)算：
- 醫(yī)保電子憑證/社會保障卡
- 定點醫(yī)療機構(gòu)處方、檢查單等診療憑證
手工報銷：
- 醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)
- 費用清單（需醫(yī)院蓋章）
- 診斷證明
1.患者本人及共濟家庭成員身份證原件（復(fù)印件留存）
2.共濟家庭成員社會保障卡原件（復(fù)印件留存）
3.已直接結(jié)算：醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單
4.未直接結(jié)算：
三、注意事項
- 在職職工年度最高支付限額5000元，退休職工6000元。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，超出部分按比例報銷（三級醫(yī)院65%，二級及以下80%，退休人員額外增加5%）。
1.憑證使用：必須使用就醫(yī)人本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡結(jié)算，不得冒用家屬憑證，否則構(gòu)成欺詐騙保。
2.共濟范圍：僅限支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費用，不可用于公共衛(wèi)生、體育健身等非醫(yī)療支出。
3.限額管理：
4.綁定要求：需提前通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP或線下窗口完成家庭共濟授權(quán)綁定，最多可綁定8名親屬。
錫林郭勒盟門診共濟賬戶支持直接結(jié)算與手工報銷兩種方式，優(yōu)先推薦使用醫(yī)保憑證實時結(jié)算以簡化流程。需注意材料完整性及共濟范圍限制，確保合規(guī)使用個人賬戶資金。