?在職職工年度累計(jì)最高支付限額490,000元，退休職工290,000元；普通門(mén)診月支付限額在職300元/月，退休100元/月。?
2025年江蘇揚(yáng)州門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保的扣款機(jī)制通過(guò)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的方式運(yùn)作，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，實(shí)行差異化報(bào)銷政策?？劭顦?biāo)準(zhǔn)、比例及限額根據(jù)參保類型、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，兼顧公平性與可持續(xù)性。
?一、扣款規(guī)則與賬戶分配?
?個(gè)人賬戶劃撥?
- ?在職職工?：按月計(jì)入本人參保繳費(fèi)基數(shù)的?2%?，單位繳納部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。
- ?退休人員?：按統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的?2.5%?劃入，體現(xiàn)對(duì)老年群體的傾斜。
?統(tǒng)籌賬戶支付?
- 門(mén)診費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分級(jí)報(bào)銷：
- ?在職職工?：基層醫(yī)院（社區(qū)/一級(jí)）?70%?，二級(jí)醫(yī)院?60%?，三級(jí)醫(yī)院?50%?。
- ?退休人員?：各級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高?5%?，基層最高達(dá)?75%?。
- 門(mén)診費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分級(jí)報(bào)銷：
?二、起付標(biāo)準(zhǔn)與限額?
- ?起付線?
在職職工年度累計(jì)?600元?，退休職工?500元?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保無(wú)起付線。
- ?支付限額?
- 職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額?2.5萬(wàn)元?；
- 普通門(mén)診月支付限額：在職職工?300元?，退休職工?100元?。
?三、適用場(chǎng)景與特殊規(guī)定?
- ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍?
覆蓋定點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診及符合條件的定點(diǎn)零售藥店外配處方購(gòu)藥，需在政策范圍內(nèi)（藥品目錄、診療項(xiàng)目等）。
- ?特殊病種保障?
門(mén)診特殊病種（如嚴(yán)重精神障礙、慢性腎功能衰竭）報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，部分病種免除起付線。
?四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異?
- ?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?
普通居民年度個(gè)人繳費(fèi)?520元?，學(xué)生兒童?290元?，同步繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（普通居民?20元?/年）。
- ?報(bào)銷特點(diǎn)?
無(wú)起付線，但年度限額較低（普通門(mén)診最高?500-2000元?），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例約?50%?。
2025年揚(yáng)州門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)分級(jí)報(bào)銷引導(dǎo)合理就醫(yī)，強(qiáng)化對(duì)退休人員及基層醫(yī)療的保障。參保人需注意?起付線累計(jì)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)選擇?及?年度限額?，以最大化利用醫(yī)保資源。