2025年河南洛陽(yáng)醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制下，個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的10%左右，年度支付限額提升至3000元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)70%。
2025年洛陽(yáng)市實(shí)施的醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策，通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)資金劃入規(guī)則、提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例及擴(kuò)大保障范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“以保健康為中心”的再分配。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，可通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)資金直接支付，超出部分按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用區(qū)間分段報(bào)銷(xiāo)，年度累計(jì)支付限額與參保類(lèi)型掛鉤。
一、個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
劃入比例變化
職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金不再按固定金額劃入，而是按繳費(fèi)基數(shù)的10%左右計(jì)算。例如，月繳費(fèi)基數(shù)為6000元的參保人，月劃入金額從原30%（1800元）調(diào)整為10%（600元）。
對(duì)比表格：參保類(lèi)型 調(diào)整前劃入比例 調(diào)整后劃入比例 在職職工 30% 10% 退休人員 固定金額 按養(yǎng)老金基數(shù)10% 劃入基數(shù)依據(jù)
在職職工以本人月繳費(fèi)基數(shù)為基準(zhǔn)，退休人員以養(yǎng)老金或退休金為基準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的10%劃入，無(wú)個(gè)人賬戶(hù)的參保人（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）直接進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌基金池。
二、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)則優(yōu)化
報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)院等級(jí)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，扣除個(gè)人賬戶(hù)余額后，剩余部分按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷(xiāo)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷(xiāo)比例最高，三級(jí)醫(yī)院最低。
對(duì)比表格：醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） 報(bào)銷(xiāo)比例（退休人員） 一級(jí)及以下 50 70% 75% 二級(jí) 100 60% 65% 三級(jí) 150 50% 55% 起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線(xiàn)
起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)后方可報(bào)銷(xiāo)，例如一級(jí)醫(yī)院單次起付50元，三級(jí)醫(yī)院150元。
封頂線(xiàn)：年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)3000元（職工醫(yī)保），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保封頂線(xiàn)為1500元。
三、年度支付限額與封頂線(xiàn)
個(gè)人賬戶(hù)使用范圍
個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付本人及直系親屬的門(mén)診費(fèi)用、住院自付部分、體檢費(fèi)用等，但不可用于非醫(yī)療用途。統(tǒng)籌基金支付限額
職工醫(yī)保年度內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付上限為3000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為1500元。超過(guò)封頂線(xiàn)后，費(fèi)用需由個(gè)人承擔(dān)。
2025年洛陽(yáng)醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)“個(gè)人賬戶(hù)減量、統(tǒng)籌基金增量”的方式，將更多資金用于門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，重點(diǎn)向基層醫(yī)療傾斜，緩解參保人“小病大治”負(fù)擔(dān)。政策實(shí)施后，參保人需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、費(fèi)用結(jié)算流程及年度限額使用進(jìn)度，以最大化享受保障權(quán)益。