城鎮(zhèn)居民報銷比例為政策范圍內(nèi)的 55%；城鎮(zhèn)職工在職報銷比例為政策范圍內(nèi)的 88%，退休報銷比例為政策范圍內(nèi)的 93%。山東日照特需門診醫(yī)保報銷比例區(qū)分城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工，且職工還分在職與退休情況，具體報銷比例各有不同。
一、城鎮(zhèn)居民特需門診醫(yī)保報銷情況
- 起付線與報銷比例：城鎮(zhèn)居民門診慢特病起付線為 500 元 ，在政策范圍內(nèi)的報銷比例為 55% 。這意味著城鎮(zhèn)居民在門診慢特病治療時，需先自付 500 元費用，之后符合政策范圍內(nèi)的費用按 55% 報銷。例如，某位城鎮(zhèn)居民門診慢特病費用總計 2000 元（政策范圍內(nèi)），那么可報銷金額為 (2000 - 500)×55% = 825 元 。
- 特殊病種規(guī)定
- 嚴重精神障礙病種：不設起付線，直接按照報銷比例進行報銷，在政策范圍內(nèi)報銷比例同樣為 55% 。
- 尿毒癥門診透析：血液透析收費標準，三級醫(yī)院為 380 元 / 次、二級醫(yī)院為 360 元 / 次，血液濾過 680 元 / 次。連續(xù)繳費二年以上的參保居民，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，符合門診透析治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，個人自負費用超過 6000 元以上的補助 40% 。
- 殘疾兒童相關待遇：0—17 周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童，在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢特病報銷比例分段、分別提高 5% 。
- 部分傳染病報銷調(diào)整：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核等 6 種門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上至 1 萬元部分，居民基本醫(yī)療保險報銷比例由 55% 提高至 60% 。
- 報銷限額：符合醫(yī)保支付的門診慢特病門診與住院醫(yī)療費用合并計算，基本醫(yī)保的封頂線為 30 萬元；大病保險最高報銷額為 40 萬元 。
二、城鎮(zhèn)職工特需門診醫(yī)保報銷情況
- 起付線與報銷比例：城鎮(zhèn)職工門診慢特病起付線為 700 元 。在職職工報銷比例為政策范圍內(nèi)的 88%，退休職工報銷比例為政策范圍內(nèi)的 93% 。例如，在職職工門診慢特病政策范圍內(nèi)費用為 3000 元，可報銷金額為 (3000 - 700)×88% = 2024 元 ；若為退休職工，可報銷金額為 (3000 - 700)×93% = 2139 元 。
- 特殊病種規(guī)定
- 嚴重精神障礙病種：不設起付線，在職職工按 88% 報銷，退休職工按 93% 報銷。
- 尿毒癥門診透析：血液透析收費標準，三級醫(yī)院為 380 元 / 次、二級醫(yī)院為 360 元 / 次，血液濾過 680 元 / 次。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，符合門診透析治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負費用超過 2000 元以上的部分，再補助 60% 。
- 報銷限額：符合醫(yī)保支付的門診慢特病門診與住院醫(yī)療費用合并計算，基本醫(yī)保的最高報銷額為 20 萬元；大額醫(yī)療費用補助、大額醫(yī)療費用 “二次” 補助最高報銷額分別為 40 萬元 。
山東日照特需門診醫(yī)保報銷比例在城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工之間存在差異，同時針對不同病種、不同就醫(yī)情況也有相應規(guī)定。居民和職工在享受醫(yī)保報銷時，要了解清楚自身的報銷條件、起付線、報銷比例以及報銷限額等，以便合理利用醫(yī)保政策，減輕醫(yī)療費用負擔。