通常為即時(shí)或數(shù)個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定與備案
2025年，浙江衢州的參保人員申請(qǐng)門診慢特病及罕見病相關(guān)醫(yī)療保障待遇，主要通過線上與線下相結(jié)合的便捷通道進(jìn)行。門診慢特病的申請(qǐng)認(rèn)定，通常由具備資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中直接完成，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，患者在符合條件時(shí)可即時(shí)享受待遇 ?；颊咭部赏ㄟ^“浙里辦”APP等線上平臺(tái)自主辦理待遇備案，或攜帶相關(guān)材料前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理 。對(duì)于罕見病，浙江省實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的用藥保障機(jī)制，衢州市參保人員需遵循省級(jí)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程，其用藥保障有專門的基金支持 。
一、 門診慢特病申請(qǐng)通道與流程
申請(qǐng)主體與認(rèn)定機(jī)構(gòu)門診慢特病的認(rèn)定工作由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體醫(yī)院承擔(dān)。其中，慢性病病種的申請(qǐng)確認(rèn)由上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，而特殊病種的申請(qǐng)則明確由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。這意味著患者通常在就診的醫(yī)院即可完成認(rèn)定。
線上申請(qǐng)辦理 便捷的線上辦理是主要渠道。參保人員可以登錄“浙里辦”APP，搜索“浙里醫(yī)保”，進(jìn)入“我要備案”欄目，選擇“門診慢特病待遇備案”，按照系統(tǒng)提示操作即可完成申請(qǐng) 。這種方式極大地簡化了流程，方便了群眾。
線下申請(qǐng)辦理 對(duì)于不熟悉線上操作的參保人，可攜帶必要的申請(qǐng)材料（如病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口進(jìn)行辦理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦也會(huì)將患者的申請(qǐng)信息聯(lián)網(wǎng)上傳至社保局 。
申請(qǐng)材料 具體所需材料依據(jù)病種和政策要求而定，一般包括能證明所患疾病符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料，例如疾病診斷證明、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單、出院記錄等 。部分慢性病在符合條件時(shí)可實(shí)現(xiàn)“免申即享” 。
待遇享受 經(jīng)認(rèn)定備案后，參保人員在門診治療該病種發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，將按門診慢特病的醫(yī)保支付政策進(jìn)行報(bào)銷，其報(bào)銷比例和起付線通常優(yōu)于普通門診，部分特殊病種的待遇接近住院報(bào)銷水平 。
衢州市門診慢特病申請(qǐng)方式對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
線上申請(qǐng) (浙里辦APP)
線下窗口申請(qǐng)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定
主要途徑
“浙里辦”APP → “浙里醫(yī)保” → “我要備案” → “門診慢特病待遇備案”
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體醫(yī)院
便捷性
高，可隨時(shí)隨地操作
中，需前往指定地點(diǎn)
高，在診療過程中同步完成
所需材料
電子版病歷、報(bào)告等（按系統(tǒng)提示上傳）
原件及復(fù)印件（病歷、報(bào)告、診斷證明等）
診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)資料
辦理時(shí)效
通常較快，系統(tǒng)審核 | 視窗口業(yè)務(wù)量而定 | 通常即時(shí)或數(shù)個(gè)工作日內(nèi)完成 | | 適用情況 | 熟悉智能手機(jī)操作的參保人 | 不熟悉線上操作或需現(xiàn)場咨詢的參保人 | 符合“免申即享”或醫(yī)生直接確認(rèn)條件的患者 |
二、 罕見病保障機(jī)制與申請(qǐng)要點(diǎn)
省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制 浙江省是全國首個(gè)建立罕見病用藥保障專項(xiàng)基金的省份，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌管理 。這意味著罕見病的保障政策、用藥目錄和基金由省級(jí)層面統(tǒng)一制定和管理，衢州市參保人員需遵循省級(jí)規(guī)定 。
保障范圍與基金 保障機(jī)制主要針對(duì)符合規(guī)定的罕見病藥品費(fèi)用。浙江省設(shè)立了罕見病用藥保障基金，對(duì)在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷 。這與普通的門診慢特病醫(yī)?；鹗欠珠_管理的。
申請(qǐng)與認(rèn)定流程 由于實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，罕見病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)流程有其特殊性?；颊咄ǔＰ枰谥付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，并由專家進(jìn)行認(rèn)定，確認(rèn)所患疾病屬于省級(jí)保障范圍內(nèi)的罕見病種類，然后按照省、市醫(yī)保部門的具體要求提交申請(qǐng)材料，納入省級(jí)保障系統(tǒng) 。
浙江省門診慢特病與罕見病保障機(jī)制對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
門診慢特病
罕見病
管理級(jí)別
主要在市級(jí)及以下醫(yī)保部門管理
省級(jí)統(tǒng)籌，由省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一管理
保障基金
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金
設(shè)有專門的罕見病用藥保障基金
主要保障內(nèi)容
門診檢查、治療、藥品等綜合醫(yī)療費(fèi)用 | 重點(diǎn)保障特定的罕見病藥品費(fèi)用 | | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 通常為指定的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省級(jí)認(rèn)定中心 | | 申請(qǐng)便捷性 | 可通過“浙里辦”APP線上辦理或醫(yī)院直接認(rèn)定 | 流程相對(duì)更嚴(yán)格，需遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定 | | 政策目標(biāo) | 提高慢性病、特殊病患者門診保障水平 | 解決罕見病患者“用藥貴、用藥難”問題 |
2025年在浙江衢州，門診慢特病的申請(qǐng)已形成以醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定和“浙里辦”線上辦理為核心的高效便捷通道，實(shí)現(xiàn)了很大程度的便民化。而針對(duì)罕見病，則依托浙江省建立的全國領(lǐng)先的省級(jí)統(tǒng)籌用藥保障機(jī)制，通過專項(xiàng)基金為患者的核心用藥需求提供有力支持。兩種保障通道各有側(cè)重，共同構(gòu)成了多層次的醫(yī)療保障體系，有效減輕了相關(guān)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。