15項核心材料
2025年江蘇泰州辦理特殊門診需提交涵蓋身份證明、醫(yī)療記錄、診斷證明等關鍵材料，具體包括基礎材料、病種專項材料及輔助證明三類。
一、基礎材料
身份證明
- 身份證原件及復印件（正反面清晰，有效期6個月以上）。
- 醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需已激活并繳費）。
- 近期1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照）。
申請表格
- 《特殊病種門診申請表》（需至定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I取并填寫）。
- 《門診特殊病種審批表》（由二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并蓋章）。
二、醫(yī)療證明材料
診斷依據
- 病歷資料：出院記錄、門診病歷、化驗單、影像學報告（如CT、MRI）等。
- 診斷證明：二級及以上醫(yī)院出具的加蓋公章的證明，明確標注病種及治療方案，有效期6個月。
病種專項材料
病種類型 必需材料 有效期要求 備注 惡性腫瘤 病理檢查報告或影像學報告 6個月內 需包含腫瘤分期信息 糖尿病 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告 檢查報告6個月內 需附糖化血紅蛋白≥6.5%報告 高血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測報告+靶器官損害證據 3個月內 需不同日3次血壓記錄 嚴重精神障礙 精神?？漆t(yī)院診斷證明 長期有效 由醫(yī)院統(tǒng)一辦理登記手續(xù)
三、特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)：需提供異地就醫(yī)備案證明及居住地社區(qū)證明。
- 委托代辦：代辦人需提交授權委托書及代辦人身份證原件。
- 罕見病種：需附加基因檢測報告或省級以上醫(yī)院專家會診意見。
辦理時需注意材料復印件需清晰可辨，醫(yī)療報告需加蓋醫(yī)院公章。建議提前通過“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柧€上預審，減少線下往返次數(shù)。材料齊全后，可選擇醫(yī)保局窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤?，審批通過后次月即可享受門診特殊病種待遇。