34種
2025年福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兒童特殊門(mén)診病種覆蓋34種疾病，涵蓋惡性腫瘤、先天性心臟病、兒童康復(fù)治療等重大疾病及地中海貧血、哮喘等常見(jiàn)病，年度最高支付限額達(dá)12萬(wàn)元，家庭簽約參保人員可額外提高5%的報(bào)銷(xiāo)比例。
一、政策背景與覆蓋范圍
病種調(diào)整與新增
根據(jù)2023年政策調(diào)整，新增兒童康復(fù)治療、地中海貧血等8個(gè)病種，取消抑郁癥（2025年3月后）。兒童康復(fù)治療包含腦性癱瘓、孤獨(dú)癥、聽(tīng)力障礙等，保障范圍更廣。適用對(duì)象與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 參保人群：福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童。
- 報(bào)銷(xiāo)條件：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案，按病種分類(lèi)享受待遇。
- 過(guò)渡期政策：抑郁癥僅保留至2025年3月，后續(xù)自動(dòng)取消。
二、特殊病種分類(lèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類(lèi)別 | 起付線(xiàn)（元） | 支付比例 | 年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 400 | 60% | 120,000 | 含器官移植抗排斥、血友病 |
| 地中海貧血 | 15,000 | 60% | 15,000 | 可單獨(dú)申請(qǐng) |
| 兒童先天性心臟病 | 2,000 | 60% | 20,000 | 限門(mén)診手術(shù)治療 |
| 兒童康復(fù)治療 | 400 | 60% | 120,000 | 含腦癱、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩 |
| 支氣管哮喘 | 2,000 | 60% | 20,000 | |
| 甲狀腺功能亢進(jìn) | 5,000 | 60% | 15,000 | |
| 學(xué)生意外傷害 | 5,000 | 60% | 8,000 | 限在校期間非疾病意外傷害 |
三、就診與報(bào)銷(xiāo)流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 專(zhuān)科醫(yī)院：如福建省福州兒童醫(yī)院（三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院），提供神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等專(zhuān)科門(mén)診，支持主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)診療。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可享簽約參保人員額外5%報(bào)銷(xiāo)比例。
備案與申請(qǐng)
- 持確診證明至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科備案，填寫(xiě)《特殊病種申請(qǐng)表》。
- 跨省異地就醫(yī)需提前辦理備案，僅限惡性腫瘤等特殊病種直接結(jié)算。
四、其他保障措施
家庭醫(yī)生簽約優(yōu)惠
簽約基層社區(qū)的參保兒童，在簽約機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保支付比例提高5%，降低自付費(fèi)用。藥品與診療規(guī)范
定點(diǎn)醫(yī)院需按醫(yī)保目錄用藥，限制超適應(yīng)癥或超劑量治療，確?；鸷侠硎褂?。
2025年福州兒童特殊門(mén)診政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例及強(qiáng)化基層服務(wù)，顯著提升患兒醫(yī)療可及性。家長(zhǎng)需及時(shí)備案并選擇適配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)關(guān)注政策過(guò)渡期變化（如抑郁癥取消），以最大化醫(yī)保權(quán)益。