2025年遼寧本溪辦理特殊門診需備齊身份證明、醫(yī)療診斷證明、病歷資料、醫(yī)保材料及申請表
2025年遼寧本溪辦理特殊門診需提供核心材料包括：身份證明、醫(yī)療診斷證明、病歷資料、醫(yī)保相關材料及《特殊病種門診申請表》。具體材料要求如下：
一、身份證明材料
- 1.必備文件有效期內的身份證原件及復印件（正反面清晰）醫(yī)保卡或社會保障卡復印件（需在有效期內）代辦人身份證原件及復印件（非本人辦理時需提供）
二、醫(yī)療診斷證明
- 二級及以上定點醫(yī)療機構主治醫(yī)師（含）以上職稱填寫《門診特殊病種和治療項目申請表》
- 近期（6個月內）的診斷證明書原件及復印件（需加蓋醫(yī)院公章）
- 特殊病種認定表（如《本溪市基本醫(yī)療保險門診特殊病種會診認定表》）
1.診斷證明要求
三、病歷資料
- 1.病歷文件清單
| 資料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 住院病歷 | 近2年內的出院記錄、手術記錄、病理報告等（需醫(yī)院蓋章） |
| 門診病歷 | 近期門診就診記錄、費用清單、檢查報告（如CT、MRI等） |
| 檢查檢驗報告 | 與申報病種相關的化驗單、影像學報告等（需在有效期內） |
四、醫(yī)保相關材料
- 《特殊病種門診申請表》（需參保單位或醫(yī)保科蓋章）
- 選定定點醫(yī)院和藥店（首次申請需填寫定點就醫(yī)、購藥機構）
- 異地安置人員需額外提供《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》復印件
1.醫(yī)保審核材料
五、其他材料
- 近期1寸免冠照片2張（用于《特殊病種門診專用病歷》）
- 低收入/殘疾證明（如適用，部分病種需提供）
1.輔助文件
辦理特殊門診需以醫(yī)療診斷證明和病歷資料為核心，結合身份證明、醫(yī)保材料及申請表完成提交。建議提前咨詢本溪市醫(yī)保部門（電話：024-42818061）確認材料細節(jié)，確保審核通過。