7項(xiàng)基礎(chǔ)材料+2項(xiàng)補(bǔ)充證明
2025年甘肅蘭州申辦門診特殊病種待遇需提交身份證明、診斷證明、申請(qǐng)表、治療方案證明、病史材料等文件，具體要求依據(jù)參保類型及病種差異調(diào)整。材料審核通過后，參保人可享受門診治療費(fèi)用報(bào)銷。
（一）基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與參保證明
- 有效身份證件：居民身份證/戶口簿原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人身份證明）。
- 醫(yī)保參保證明：社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，異地參保者需提供參保地備案回執(zhí)。
醫(yī)療診斷材料
- 三級(jí)醫(yī)院診斷證明書：須包含疾病名稱、確診日期、ICD-10編碼，并加蓋醫(yī)院公章。
- 病理或影像報(bào)告：惡性腫瘤等疾病需提供活檢報(bào)告、CT/MRI影像資料。
申請(qǐng)表與病史記錄
- 門診特殊病種申請(qǐng)表：由主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 近兩年門診病歷：包含用藥記錄、檢查結(jié)果及治療方案。
（二）補(bǔ)充材料及特殊要求
特定病種附加證明
病種類型 附加材料 有效期要求 惡性腫瘤 放化療記錄 近1年治療記錄 慢性腎衰竭 透析單 連續(xù)3個(gè)月記錄 器官移植 術(shù)后隨訪報(bào)告 術(shù)后6個(gè)月以上 異地就醫(yī)材料
- 轉(zhuǎn)診證明（需當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院及醫(yī)保機(jī)構(gòu)雙蓋章）。
- 異地醫(yī)院資質(zhì)證明（如非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需單獨(dú)申報(bào)）。
其他輔助材料
- 低保證/特困證明：享受醫(yī)療救助者需民政部門蓋章文件。
- 代辦委托書：非本人辦理時(shí)需公證委托文件及代辦人身份證復(fù)印件。
為保障申報(bào)順利，建議提前向蘭州市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)材料清單。材料提交后，審核周期通常為15個(gè)工作日，公示通過后可憑《特殊病種診療手冊(cè)》享受門診報(bào)銷。政策細(xì)節(jié)可能隨年度調(diào)整，建議關(guān)注甘肅省醫(yī)療保障局官方通知。