40種慢特病納入門診手術(shù)報(bào)銷范圍，最高支付比例達(dá)70%
2025年，江蘇省宿遷市進(jìn)一步優(yōu)化門診慢特病保障政策，將40種慢性病及特殊疾病納入門診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷范疇，年度支付限額提升至20萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高可達(dá)75%，切實(shí)減輕參保群眾長期治療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍與分類管理
宿遷市現(xiàn)行門診慢特病涵蓋糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等40類病種，按病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ類（重大疾病）和Ⅱ類（慢性病）。Ⅰ類病種年度報(bào)銷限額20萬元，Ⅱ類病種限額10萬元，起付線統(tǒng)一為1500元。病種類別 典型病種示例 年度報(bào)銷限額（元） 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 Ⅰ類 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 200,000 75% Ⅱ類 糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期 100,000 70% 門診手術(shù)支付規(guī)則
符合政策的門診手術(shù)費(fèi)用，按病種分值結(jié)算與按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合。例如，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)按病種定額支付3500元/例，心臟支架植入術(shù)按實(shí)際費(fèi)用70%報(bào)銷，最高不超過15萬元。
二、待遇銜接與異地結(jié)算
多層次保障體系
基本醫(yī)保支付后，個(gè)人自付部分可通過大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，年度累計(jì)自付超2萬元部分按60%-80%梯度支付。困難群體同步享受醫(yī)療救助，年度救助上限15萬元。跨省直接結(jié)算進(jìn)展
宿遷市已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，備案人員在長三角、京津冀等地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算慢特病門診手術(shù)費(fèi)用，結(jié)算成功率超95%。
三、申請流程與資格認(rèn)定
材料提交與審核
參保人需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。通過后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，年度內(nèi)未使用的限額自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年新增帕金森病、肺動(dòng)脈高壓等5種病種，同時(shí)調(diào)出3種發(fā)病率低于0.01%的病種，確保目錄與臨床需求同步。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化異地結(jié)算服務(wù)，構(gòu)建了“病種全納入、費(fèi)用可負(fù)擔(dān)、就醫(yī)更便捷”的慢特病保障體系，標(biāo)志著宿遷市多層次醫(yī)療保障制度邁向新階段。