三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師簽名申請(qǐng)表+二級(jí)以上醫(yī)院完整病史+身份證醫(yī)?？ㄔ?/strong>
2025年江蘇揚(yáng)州辦理特殊門(mén)診需系統(tǒng)化準(zhǔn)備核心材料，確保病種符合目錄、材料真實(shí)有效、流程規(guī)范完整，具體分為基礎(chǔ)材料、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表單三類。
一、核心材料清單
身份證明文件
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印在同一頁(yè)面）
- 醫(yī)?？?社?？ㄔ半娮討{證（需激活醫(yī)保功能）
- 1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照，需提前確認(rèn)）
醫(yī)療診斷證明
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院原始病史資料：
- 住院病歷（含出院記錄、手術(shù)記錄）
- 門(mén)診檢查報(bào)告（化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）
- 慢性病長(zhǎng)期隨訪記錄（如高血壓、糖尿病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）
- 疾病相關(guān)專項(xiàng)證明：
- 惡性腫瘤需病理報(bào)告或CT/MRI影像
- 器官移植提供手術(shù)記錄及排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告
- 精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或蘇北人民醫(yī)院出具證明
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院原始病史資料：
二、申請(qǐng)表單規(guī)范
- 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》
- 填寫(xiě)要求：
- 市區(qū)三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生填寫(xiě)并簽字
- 科室負(fù)責(zé)人審核簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章
- 精神類疾病僅限指定醫(yī)院辦理（如五臺(tái)山醫(yī)院）
- 提交方式：
- 線下遞交至參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 線上通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP上傳預(yù)審（需電子簽名）
- 填寫(xiě)要求：
| 材料類型 | 具體要求 | 特殊情形補(bǔ)充要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，復(fù)印件存檔 | 未成年人需戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證 |
| 病史資料 | 近2年內(nèi)完整診療記錄，加蓋醫(yī)院公章 | 異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診證明 |
| 申請(qǐng)表 | 醫(yī)生填寫(xiě)部分不得涂改，印章齊全 | 精神類疾病需額外附心理評(píng)估量表 |
三、輔助材料與注意事項(xiàng)
補(bǔ)充證明文件
- 委托辦理授權(quán)書(shū)（非本人辦理時(shí)需提供）
- 疾病鑒定結(jié)論（部分病種需醫(yī)保部門(mén)組織專家復(fù)核）
- 近期治療方案（如長(zhǎng)期用藥清單、透析計(jì)劃等）
時(shí)效與完整性
- 病史資料需包含確診依據(jù)及近6個(gè)月治療記錄
- 材料缺失可補(bǔ)交，但審批周期延長(zhǎng)15-30工作日
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢最新病種目錄，確認(rèn)所患疾病屬于揚(yáng)州門(mén)特68種范疇
辦理特殊門(mén)診需嚴(yán)格遵循材料規(guī)范與流程時(shí)效，建議提前通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線核驗(yàn)材料清單。對(duì)于慢性病、罕見(jiàn)病患者，可申請(qǐng)“長(zhǎng)處方”與定點(diǎn)藥房直結(jié)服務(wù)，最大限度降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。